Transcript 009526_96224_Formulier Mycobac

RIVM LIMS
NUMMER
niet beschrijven
Gegevens inzender
Gegevens patiënt
Naam/afd.*:
Naam*:
Ziekenhuis*:
Voorletters:M/V*:
Adres:
Geb. datum*:
Postcode:
Adres*:
Plaats:
Postcode*:
Aanvr. arts*:
Woonplaats*:
Tel. nr. arts*:
BSN:
RIVM-inzendercode:
Geboorteland:
E-mailadres:
* Verplicht in te vullen.
Aanvraagformulier voor determinatie / identificatie, resistentiebepaling en typering van Mycobacteriën
Soort materiaal: n kweek vast
Isolatiebron:
n kweek vloeibaar
Datum afname*:
nDNA (na telefonisch overleg)
Uw labnummer:
n klinisch materiaal (na telefonisch overleg)
Uw kenmerk:
n anders, nl.
Ziekteverschijnselen:
Opmerkingen/aanvullingen:
Contact gehad met:
Restanten van het monstermateriaal kunnen anoniem worden gebruikt voor de bereiding van controlemateriaal of voor de evaluatie van nieuwe
methoden. Indien de patiënt bezwaar maakt tegen dit ‘nader gebruik’, dient u dit kenbaar te maken op dit formulier. Patiënt maakt bezwaar:☐ja
Verder invullen aan de achterzijde
Onder deze lijn voor het laboratorium
IDS/UITPAKKEN Opmerking-nr: Paraaf:
Datum binnenkomst:
Vermoedelijk M. tuberculosis complex isolaat (kweek)
n Gehele diagnostiek (determinatie, resistentiebepaling en typering)
L 10101, L 10109, L 10111 en L 10114
n
Determinatie / identificatie
L 10101
n
Snelle moleculaire resistentiebepaling voor INH en Rif
L 10109
n Resistentiebepaling 1ste lijnsmiddelen (INH, Rif, Eth, PZA)
L 10111
n Resistentiebepaling 2de lijnsmiddelen
L 10116
n
DNA typering
L 10114
n Andere bepaling (na tel. afspraak) nl.
L 90001
n Spoed, uitsluitend na telefonisch overleg
Vermoedelijk non-tuberculeuze mycobacteriën isolaat (kweek)
n
Determinatie / identificatie tot complex/species niveau
L 10101 en L 10102
n
Resistentiebepaling uitgebreid spectrum van middelen
L 10112 en L 10113
n Resistentiebepaling alléén indien
n Resistentiebepaling behalve
n Andere bepaling (na tel. afspraak) nl.
Klinisch materiaal en DNA (alléén op speciaal verzoek; na telefonisch overleg)
Aard/soort materiaal:
VoorbehandeldnNee
n
Determinatie / identificatie tot complex/species niveau
n Ja, met
L 10101 en L 10102
n Snelle moleculaire resistentiebepaling voor INH en Rif (alléén indien M.tuberculosis complex) L 10109
n Spoed, uitsluitend na telefonisch overlegL 90001
Reeds bekende gegevens
n Determinatie / identificatie mycobacteriën:
n Moleculaire resistentie bepaling INH en RIF M.tuberculosis complex
n Resistentie bepaling M.tuberculosis complex
n PCR mycobacteriën:
n Anders, nl.:
Meer informatie
009526 januari 2017
Materiaal
• Verpakkingsmateriaal (incl. aanvraagformulieren) is verkrijgbaar bij de IDS-administratie, tel. 030 - 274 21 26
Vragen
• Voor tarieven (opgebouwd uit bovenstaande L-codes)
zie website.
• Wilt u weten welke diagnostische onderzoeken bij het RIVM
worden gedaan?
Kijk dan op www.RIVM.nl/diagnostischvademecum
Opvragen van uitslagen en nadere informatie
tussen 09.00 - 17.00 uur.
Website: www.tuberculosis.rivm.nl
e-mail: [email protected]
Telefoon: 030 - 274 28 86
Centrum Infectieziekteonderzoek,
Diagnostiek en Screening (IDS, Pb 22),
Antwoordnummer 3205, 3720 VB Bilthoven