Transcript Εκτυπώστε από εδώ την φόρμα συμμετοχής

Φόρµα Εγγραφής Συνέδρων
Παρακαλούµε διαβάστε προσεκτικά τις παρακάτω οδηγίες πριν συµπληρώσετε τη φόρµα εγγραφής.
•
•
•
•
•
Συµπληρώστε τα στοιχεία µε πεζοκεφαλαίους χαρακτήρες.
Τα πεδία µε αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτικά.
Πριν αποσταλεί η συµπληρωµένη φόρµα, παρακαλούµε πρώτα να την αποθηκεύσετε. Η αποστολή να γίνει στο [email protected]
Παρακαλούµε όπως δηλώσετε έγκυρη διεύθυνση ηλεκτρονικής αλληλογραφίας.
Ο αιτών/η αιτούσα αναλαµβάνει να διασφαλίσει ότι το ηλεκτρονικό ταχυδροµείο είναι ενεργό. Επιπλέον, αναλαµβάνει να ελέγξει εκ των
προτέρων τις ρυθµίσεις της ανεπιθύµητης αλληλογραφίας.
• Παρακαλούµε όπως συµπληρώστε µόνο µια διεύθυνση e-mail. Η συγκεκριµένη θα χρησιµοποιηθεί για την αποστολή ενηµερώσεων
αναφορικά µε την ηλεκτρονική σας εγγραφή καθώς επίσης και για λεπτοµέρειες που αφορούν το 16ο Πανελλήνιο Συνέδριο.
• Το συνέδριο έχει κόστος εγγραφής και αφορά συγκεκριµένη κατηγορία συνέδρων.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΝΕ∆ΡΟΥ
Επώνυµο*
..................................................................................................................................................................
Όνοµα*
..................................................................................................................................................................
Ιδιότητα*
..................................................................................................................................................................
Ειδικότητα*
..................................................................................................................................................................
Κινητό*
..................................................................................................................................................................
Email*
..................................................................................................................................................................
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ
Παρακαλούµε επιλέξτε από τις διαθέσιµες επιλογές
Εργασία* Ιδιώτης
Παρακαλούµε αναγράψτε τα στοιχεία της εργασίας σας
Νοσηλευτικό Ίδρυµα*..........................................................................................................................................................
Κλινική*
...........................................................................................................................................................
∆ιεύθυνση
............................................................................................
Τ.Κ.
..............................
Πόλη ......................................
Αριθµός ........................................
Τηλέφωνο: ...................................
Παρακαλούµε αναγράψτε τα στοιχεία του ιδιωτικού ιατρείου (εφόσον διατηρείτε).
1
∆ιεύθυνση
............................................................................................
Τ.Κ.
..............................
Πόλη ......................................
Αριθµός ........................................
Τηλέφωνο: ...................................
Είµαι ενήµερος/η ότι η εταιρεία Alpha Public Relations διατηρεί και επεξεργάζεται στοιχεία προσωπικών δεδοµένων. Παρέχω τη ρητή συγκατάθεση και συνδροµή µου σύµφωνα µε τον ν. 2472/97
για την τήρηση των στοιχείων που αφορούν στο άτοµό µου και τα οποία έχω γνωστοποιήσει προσωπικά στην ως άνω εταιρεία. Η τήρηση και επεξεργασία των προσωπικών µου στοιχείων από την
εταιρεία -στα οποία δικαιούµαι να έχω πρόσβαση οποτεδήποτε γίνεται προς το σκοπό πληροφόρησής µου επί ιατρικών θεµάτων καθαρά επιστηµονικού περιεχοµένου.
2
ΚΟΣΤΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
Παρακαλούµε επιλέξτε την κατηγορία που υπάγεστε.
Ειδικοί/ειδικευµένοι (120€)
Αγροτικοί ιατροί, ειδικευόµενοι ιατροί, νοσηλευτές,
προπτυχιακοί/µεταπτυχιακοί φοιτητές ιατρικής (∆ΩΡΕΑΝ)
ΤΡΟΠΟΙ ΠΛΗΡΩΜΗΣ
Παρακαλούµε επιλέξτε από τους παρακάτω διαθέσιµους τρόπους πληρωµής.
1. Με κατάθεση ή έµβασµα σε έναν από τους παρακάτω τραπεζικούς λογαριασµούς
ΤΡΑΠΕΖΑ ΠΕΙΡΑΙΩΣ
Αρ. Λογ.: 5013000086889
IBAN: GR 22 0172 013000 5013000086889
SWIFT: PIRBGRAA
∆ικαιούχος λογαριασµού: Alpha Public Relations ΕΠΕ
ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ
Αρ. Λογ.: 079 202 12771
IBAN: GR 410 1100 7900000 079 202 12771
SWIFT: ETHNGRAA
∆ικαιούχος λογαριασµού: Alpha Public Relations ΕΠΕ
EUROBANK
Αρ. Λογ.: 0026.0474.03.0200113166
IBAN: GR 38 026 0474 0000 03 0200113166
SWIFT: ERBKGRAA
∆ικαιούχος λογαριασµού: Alpha Public Relations ΕΠΕ
2. Με πιστωτική κάρτα κατά τη διάρκεια του συνεδρίου. ∆εκτές όλες οι πιστωτικές κάρτες, εκτός American Express.
ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΝΕ∆ΡΟΥΣ ΠΟΥ ΕΠΙΒΑΡΥΝΟΝΤΑΙ ΜΕ ΚΟΣΤΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ
• Το ποσό της εγγραφής επιβαρύνεται µε τον ισχύοντα Φ.Π.Α. 24%.
Παρακαλούµε όπως ενηµερώσετε εάν επιθυµείτε απόδειξη ή τιµολόγιο.
• Οι χρεώσεις της τράπεζας και τυχόν έξοδα επιβαρύνουν αποκλειστικά τον καταθέτη.
• Το αποδεικτικό κατάθεσης θα πρέπει απαραίτητα να φέρει το ονοµατεπώνυµό σας.
• Η αποστολή του αποδεικτικού εξόφλησης προς την εταιρεία οργάνωσης του Συνεδρίου είναι απαραίτητη και επικυρώνει την εγγραφής σας.
• Οριστική επιβεβαίωση συµµετοχής θα λάβετε από την εταιρεία οργάνωσης του Συνεδρίου µε επιβεβαιωτικό e-mail εντός 3 εργάσιµων ηµερών
από την αποστολή του καταθετηρίου. Σε διαφορετική περίπτωση, παρακαλούµε επικοινωνήστε µε την εταιρεία (210 3645 629).
Η φόρµα εγγραφής να σταλεί στην εταιρεία διοργάνωσης στο [email protected]
Alpha Public Relations (τηλ.: 210 3645 629, fax: 210 3644 441)
Ευχαριστούµε για τη συµµετοχή σας
2