Guillain G, Barré JA, Ströhl A .

Sur un syndrome de radiculonévrite avec hyperalbuminose du liquide céphalo-rachidien sans réaction cellulaire: remarques sur les caractères cliniques et graphiques des réflexes tendineux. Bulletins et mémoires de la Société des Médecins des Hôpitaux de Paris

1916

; 40:1462-70.

Syndrome de Guillain-Barré RENALDO Florence SENP 2013

Un peu d’histoire…

Un peu d’histoire…

 Guillain G, Barré JA, Ströhl A.

Sur un syndrome de radiculonévrite avec hyperalbuminose du liquide céphalo-rachidien sans réaction cellulaire: remarques sur les caractères cliniques et graphiques des réflexes tendineux. Bulletins et mémoires de la Société des Médecins des Hôpitaux de Paris 1916; 40:1462-70  Fisher M.

65. Syndrome of ophthalmoplegia, ataxia and areflexia. N Engl J Med 1956; 255: 57–  Asbury AK , Arnason BG, Adams RD. The inflammatory lesion in idiopathic polyneuritis. Its role in pathogenesis. Medicine 1969; 48: 173–215.

 Feasby et al. en 1986: 1ere forme axonale décrite, puis largement étudiée en Chine  Winer JB , Hughes RAC, Anderson MJ, Jones DM, Kangro H, Watkins RP. A prospective study of acute idiopathic neuropathy. II: antecedent events. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51:613-8.

 Jacobs BC , Rothbarth PH, van der Meché FGA, Et al. The spectrum of antecedent infections in Guillain-Barré syndrome: a case-control study. Neurology 1998; 51:1110-5  Rees JH , Soudain SE, Gregson NA, Hughes RAC. Campylobacter jejuni infection and Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 1995; 333:1374-9

Sd de Guillain-Barré

Polyradiculonévrite aigue, acquise

 Définition: atteinte inflammatoire post-infectieuse, auto-immune, du SNP, aigue et acquise  Epidémiologie: 0.5 à 1/100000 cas par an pour <18ans. âge moyen 6,3ans (11m-17,7a) ; inhabituel chez <2ans M:1,5F  Physiopathologie

:

Réponse immune aberrante post-infectieuse, responsable de lésions du SNP

P.Anas 1

 Filllette de 6ans hosp pour troubles de la marche aigus  Pas d’atcd familiaux , 1ere enfant  Nce à terme eutrophe, ictère néonatal traité par photothérapie  Retard de langage léger, orthophonie  GSM

P.Anas 2

 Angine suivie (1mois après) par douleurs des MI. Cs d’orthopédie, ex neurologique normal  Cs le lendemain pour persistance des douleurs, prurit. BS : CPK à 308UI/L, isolées=> myosite virale?

 Paresthésies des MI progressives, perte de la marche à urgences: areflexie des 4 mb J3 . Aux  ponction lombaire en faveur d’une dissociation albumino- cytologique (5cell, prot 1,24g/l)  EMG polyradiculonévrite aigue type démyélinisante (aug des latences distales, dim des v de conduction sensitives et motrices, amplitudes motrices éffondrées, sensitives conservées)  Trt par tégélines : 1g/kg/j sur 2jours

P.Anas 3

 Transfert en réanimation à rapidement progresssive de tétraplégie flasque, atteinte des paires craniennes (PF, absence de réflexe nauséeux, stase salivaire), atteinte respiratoire (hypoventilation), troubles dysautonomiques (HTA, épisodes de tachycardie supra ventriculaire/bradycardie ) J10 devant: évolution  Intubation-ventilation assistée de J10 à J15 , nutrition entérale

P.Anas 4

 Persistance d’une HTA (loxen IV puis Adalate)  Plasmaphérèses X4  2eme cure de tégélines Amélioration progressive:  ventilation spont en AA à J22  Reprise alimentation per os à J21

P.Anas 5

 PCR CMV + (sang)  PCR mycoplasme, sérologie Lyme, syphilis, campylobacter, hépatites A, B, C :  Anti gangliosides (anti GM2) ++++++

P.Anas 6

 Évolution 2 mois après la fin du trt: Marche avec aide possible Hyperesthésie et diplopie quasi résolutives ROT encore abolis, pas de R nauséeux Diminution des anti-GM2  Évolution à 8mois: - difficultés motrices persistantes

Sd de Guillain-Barré

La clinique

1-30j 1j-Xm 7j-28m Forme classique: paralysie flasque rapidement progressive (<4sem), acendante sym avec aréflexie  Sd douloureux (90%): myalgies+++, radiculalgies, paresthésies…  Déficit de la force musculaire :     Refus de la marche, dandinement, instabilité (ataxie)… Hypotonie =>parésie/paralysie flasque proximale puis extrémités ROT abolis Pas de sd pyramidal, d ’ amyotrophie, troubles sensitifs objectifs très rares  Atteinte respiratoire (47%), Atteinte des paires craniennes (2/3)  Dysautonomie (2/3): dysrégulation FC et ou PA, flush, sudation, troubles digestifs, vésico sphinctériens, anomalie pupillairett  Infection (respiratoire, ORL, digestives) <1mois (2/3)

Sd de Guillain-Barré

Les facteurs déclenchants

 Principales bacteries: campylobacter jejuni, mycoplasme,  Prinvipaux virus: CMV, VZV, EBV, HIV  +/- Vaccins (antigrippal)

Sd de Guillain-Barré

Diagnostic

 Clinique  PL : dissociation albuminocytologique hyperprotéinorrachie (J3-J10) <6g/l cellularité nle (< 50 élémts/mm 3 )  EMG :  Neuropathies démyélinisantes : ralentissement diffus des vitesses de conduction motrices et sensitives, allongement des ondes tardives F et des latences distales motrices. Possible aspect de bloc de conduction  Neuropathies axonales : les vitesses sont normales ou modérément ralenties, la baisse d'amplitude de la réponse motrice et du potentiel sensitif renseigne sur le nombre d’axones fonctionnels.

Sd de Guillain-Barré

Diagnostic

 FO : rarement oedème papillaire  IRM moëlle: prise de contraste des racines, du cône terminal

Sd de Guillain-Barré

Variants cliniques

Spectre phénotypique :

•AIDP •AMAN, AMSAN • Sd de Miller-Fisher (1956) • Bickerstaff brainstem encephalitis (1951) • pharyngo-cervical-brachial variant • polynévrite des N craniens

fréquence symptômes dysautonomie

AIDP AMAN AMSAN

85% des GB en Europe, USA, Australie 30-47% des GB en Chine, japon, Am du sud Paralysie flasque prog, areflexie, PC + Pas de def sensitif Tetraparesie et déficit sensitif sévères PC

MFS BBE

Ophtalmoplégie Ataxie Aréflexie Diplopie, anisocorie, ptosis MFS + Troubles de conscience +sd pyramidal +++++ EMG-VCN VCN, onde F, bloc de conduction, LDM + PAM + PAM, PAS + + ou N PAS N ou dim LCR Diss alb-cyt infection Auto-AC évolution CMV GM2 Camp.jejuni

GM1, GD1a, GM1b, GalNAc –GD1a Récupération lente, forme + sévère GM1, GD1a, GM1b, GalNAc –GD1a Camp.jejuni

GQ1b, GD3, GT1a Récupération lente, forme + sévère Favorable moins sévère GQ1b

Sd de Guillain-Barré

Douter…

 Atteinte respiratoire initiale dont sévèrité > déficit moteur  Signes sensitifs initiaux dont sévérité > signes moteurs  Troubles vésico-sphinctériens d’emblée  Fièvre inaugurale  Niveau sensitif  Progression lente, peu sévère  Asymétrie persistante  Hypercellularité: >50.10

6 /l, cellules anormales

L. Hugo

L. Hugo

 Nce 40SA , circulaire cordon  2280g, 51.5cm, 34.5cm, (M) , Apgar 10/10  Eczema modéré, otite à 5m  Dev PM N  RCH chez le papa, asthme et allergie GP paternel  1 er enfant, parents non apparenté

L. Hugo : HDM

 Début juin (8mois): cs multiples aux urgences pour constipation opiniâtre et refus + toux aux liquides  À j7 d’évolution: hypotonie globale avec perte de la station assise, puis malaise brutal post prandial avec pâleur gal, rougeur conjonctivale, => hospitalisation  Examen: bon contact mais tétraparésie flasque, aréflexie, raideur rachidienne marquée, douloureux, refuse la position assise

L. Hugo : explorations 1

 Biologie standard, infectieux, métabolique: N  IRM cérébrale: kyste de la poche de Blake non patho => Transfert Hôpital Trousseau

L. Hugo : dans le service

 Bon contact  Encombrement VAS avec respiration abdominale, faible ampliation thoracique, ausc N  Pas de trouble OM, ex des PC N  Tétraplégie flasque, aréflexie  RCA+  Rachis très douloureux et raide à la mobilisation  Abdo: ras  cutané: ras

Quels examens???

Devant tableau rapidement progressif:

Tétraplégie flasque aréflexique, troubles de la déglutition, atteinte respiratoire modérée, troubles sphinctériens, raideur rachis ????

L. Hugo : explorations 2

 TDM puis IRM médullaire: Pas de tumeur (os, moëlle) Pas de myélite Prise de contraste des racines nerveuses, ++cone terminal = polyradiculonévrite aigue  PL: dissociation albumino-cytologique (2 elmts, prot 2.33g/l, gluc 3mmol/l R=0.8, culture stérile, pas de Σ intrath é cale)  EMG: neuropathie aigue SM d

é my é

linisante sans atteinte axonale (diminution des V de conductions)

L. Hugo : évolution 1

 À J15: aggravation rapide, extension du déficit moteur, fausses routes salivaires, pauses respiratoires brèves, majoration du syndrome douloureux => transfert en USI réanimation pour surveillance rapprochée  Tégélines IV 1g/kg 3j

L. Hugo : évolution 2

 Neutropénie 560->260/mm3  Anémie microcytaire 9.5g/dl, VGM 63fl  Carence martiale => Myélogramme Phénotypage lymphocytaire, sérologie VIH Bilan AI= N

L. Hugo : évolution 3

 Régression des troubles après trt, douleur sous antalgiques (Nubain, Doliprane)  J30: reprise de l ’alimentation, tenue de tête difficile, pas de tenue assise, saisit les objets et les passe d’une main à l’autre, lève les bras, pousse sur ses MI  NFS normale le 05/07 soit j35

L. Hugo : bilan étiologique

 Sérologie campylobacter Jejuni  Coproculture –  Sérologie EBV, CMV, mycoplasma pneumoniae :  Avis hémato: neutropénie virale

L. Hugo : 20mois

 Examen clinique N  Développement PM N  EMG-VCN: N (v motrices et sensitives)

Au total: L. Hugo

 Tableau sévère de polyradiculonévrite aigue de type démyélinisant (AIDP) avec déficit moteur complet, troubles de la déglutition, atteinte respiratoire, raideur rachidienne, douleurs  Contexte infectieux non étiqueté  Évolution favorable sous trt, récupération complète après 12m

J.-J. Lin et al. / Pediatric Neurology 47 (2012) 91-96

C.Isa

 Parents d’origine chinoise  Pas d’antécédents  Patiente de 12ans. Voyage en Chine: épisode de diarrhée  À M1: troubles de déglutition, voix nasonnée, chutes  Examen: déficit de la force musculaire prédominant en proximal (4 mb) ; aréflexie aux MI; hypotonie  Biologie N; PL N; scanner cérébral N; absence de toxiques; recherches infectieuses sg et LCR -

C.Isa

 Suspicion de sd de GB =>cure de tégélines

C.Isa

 2e PL: 9 éléments  EMG-VCN: tableau d’atteinte pre-synaptique; pas de bloc de conduction; pas d’atteinte axonale.  Recherche de toxine botulique dans le sang et dans le selles: -  Bilan auto-immun : -  IRM cérébrale et médullaire: N 2e EMG-VCN: V normales; latences normales; certaines ondes F non recueillies. Recueil d’un incrément sur certains couples moteurs évocateur de bloc neuromusculaire pré-

synaptique

C.Isa

Quel DGN??????

Culture de clostridium botulinum selles +++ dans les Quasi disparition des symptomes à M3



Diagnostic différentiel:

« paralysie flasque rapidement progressive » Atteinte centrale : rhombencephalite, méningite carcinomateuse, lymphomatose, myélite transverse, compression

médullaire

 Atteinte corne antérieure : poliomyélite, West Nile virus  Atteinte racines nerveuses : compression, inflammation, carcinose leptoméningée  Atteinte nerf périphérique : porphyrie, diphtérie, M de Lyme, déficit vit B1 (Béri-Béri), vascularite (Lupus), intoxication métaux lourds, drogues, perturbations métaboliques (hypokaliémie, hypophosphatémie, hypermagnésémie, hypoglycémie)  Atteinte jonction NM : myasthénie, botulisme, empoisonnement aux organophosphates (pesticides)  Atteinte musculaire: polymyosite, dermatomyosite, rhabdomyolyse aigue

Sd de Guillain-Barré

CAT



Risque vital :



atteinte respiratoire, troubles déglutition



dysautonomie



Surveillance régulière +++ (scope)

dans ou près de la REA

Reanimation si extension rapide tr respiratoires tr rythme card, respi, TA

Sd de Guillain-Barré

traitement

 Symptomatique +++ : nursing, kiné assistance respiratoire sonde gastrique…  Spécifique : (ds <2sem) * Immunoglobulines (1g/kg/j, 48h) * plasmaphérèses (2-5échanges)

Sd de Guillain-Barré

Evolution

Sd de Guillain-Barré

pronostic

 mortalité < 3%  séquelles rares chez l ’ enfant (5 à 10%): déficit distal, amyotrophie, tremblement

++si symptômes durent >2ans

 facteurs de mauvais pronostic : * extension rapide * plateau long * atteinte axonale (Campylobacter), atteinte des PC * ventilation assistée  8-16% developperont une CIDP (installation >4-8sem)

Sd de Guillain-Barré

Physiopathologie 1

4 arguments supportent l’hypothèse d’une pathologie auto-immune 

50% des patients: AC sériques / gangliosides (GG)

(LM1, GM1, GM1b, GM2, GD1a, GalNAc-GD1a, GD1b, GD3, GT1a, GQ1b.). Gangliosides: glycosphingolipides, distribution tissu-spécifique, organisés en micro-domaines fonctionnels = « lipid rafts », role dans la stabilité des membranes cellulaires  Réaction croisée, mimétisme moléculaire: C.jejuni isolé de patients GB exprime un lipo-oligosaccharide (LOS) qui imite le groupe carbohydrate d’un type de GG. Le type de GG-like LOS est codé génétiquement.

Modèle animal: immunisation avec GM1-like LOS (issus de patients) => tab de NP axonale = tab des patients

Sd de Guillain-Barré

Physiopathologie 2

 Études post-mortem => présence de complément activé (complexe d’attaque membranaire) au niveau des lésions nerveuses: cellules de schwann (AIDP) et axolemme (AMAN) anti-GM1 affectent les canaux sodiques des nœuds de Ranvier (modèle lapin) 

Facteurs prédisposants (SNP?)

pourraient influencer le suceptibilité au GB => Perspectives thérapeutiques!

Centre de référence Maladies Rares

LEUKO

Merci