Transcript CERTIFICAZIONE_ all. 1 DDG 614_2017

All. 1 AL DDG USR PUGLIA PROT. 614 DEL12/02/2017
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
Oggetto: PERMANENZA DEI REQUSITI PER IL FUNZIONAMENTO DI SEZ. PRIMAVERA – A. S. 2016 / 2017
(da compilarsi nel caso di sezione primavera già autorizzata e funzionante nell’A. S. 2015/16)
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
nato a __________________________________________________ (______________) il __________________________
(luogo)
(prov.)
(data)
residente a ______________________________ (___________) in Via__________________________________ n. ____
(luogo)
(prov.)
(indirizzo)
nella sua qualità di legale rappresentante della ______________________________________________________________
(denominazione istituzione)
con sede legale in __________________________________ (____) in Via________________________________ n. ____
(luogo)
(prov.)
(indirizzo)
e
sede operativo- scolastica in ______________________________ (_______) in Via______________________ n. ____
(luogo)
(prov.)
(indirizzo)
oppure
con sezione primavera allocata presso:
________________________________________________ (__ __) in
( luogo)
(prov.)
Via__________________________________ n. ____
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARA
che permangono tutti i requisiti che hanno dato titolo al finanziamento nel precedente anno scolastico
_____________________________________________________________________________________
di non aver sottoscritto contratto di servizio con il Comune e/o con l’Ambito territoriale per l’accesso
ai buoni servizio di conciliazione __________________________________________________________
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
_________________________
IL DICHIARANTE
(luogo, data)
____________________________
La dichiarazione va sottoscritta dall’interessato ed inviata assieme alla fotocopia,
non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente a
mezzo posta.
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