SCHEDA PRE ISCRIZIONE INDIVIDUALE O COLLETTIVA

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^ PROVA TRITTICO LAZIALE MTB ROCCA PRIORA

IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE INVIATO, ACCOMPAGNATO DALLA COPIA DEL PAGAMENTO, ALLA SEGRETERIA CSI fax 06 94804760 mail: [email protected] INFO GARA 067910039 e' possibile versare la quota nei seguenti modi: bonifico bancario POSTE ITALIANE IBAN IT62B 0760 10513 82646 7746 4678 intest. DI GIACOMO GABRIELE Ricarica poste pay n° 5333 1710 3730 9255 intestata a DI GIACOMO GABRIELE C.F. DGC GRL 53C30 A656Z QUOTA ISCRIZIONE

20,00€

DELLE QUALI

5,00€

VERRANNO RESTITUITE ALLA RICONSEGNA DI ENTRAMBI I NUMERI DI GARA REGOLAMENTO WWW.CICLIMONTANINI.IT

WWW.CICLIDUEERRE.IT

TREVIGNANO ROMANO 12/02/2017

NOME SOCIETA' CODICE ENTE CITTA' PR TELEFONO

WWW.CICLIMONTANINI.IT

05/03/2017 ROCCA PRIORA E-MAIL COGNOME NOME SEX TESSERA DATA NASCITA GG/MM/AA TELEFONO E-MAIL FIRMA

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Iscrizioni individuali

: Il sottoscritto dichiara di essere in buone condizioni fisiche, di essere in possesso del certificato medico attitudinale per la pratica sportiva, di regolare tessera per svolgere attività ciclistica nell'anno in corso e di aver letto ed approvato i regolamenti delle singole prove e del circuito Trittico Laziale MTB.

Iscrizioni collettive: Sottoscrivendo il presente modulo il Presidente della Società dichiara che gli iscritti sono nelle condizioni medico-sanitarie idonee alla pratica dell'attività ciclistica, sono in possesso di regolare tessera per svolgere attività ciclistica nell'anno in corso ed hanno letto ed approvato i regolamenti delle singole prove e del Trittico Laziale MTB.

Si esprime il consenso al trattamento dei dati personali da parte della vostra Società per le finalità connesse all’esercizio della vostra attività. Il trattamento avverrà mediante sistemi idonei atti a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi.

Il presidente della Società (iscrizione collettiva)