Transcript Trevignano - CSI LAZIO

SCHEDA PRE ISCRIZIONE INDIVIDUALE O COLLETTIVA
2^ PROVA TRITTICO LAZIALE MTB
Trevignano Romano
12 febbraio
IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE INVIATO, ACCOMPAGNATO DALLA COPIA DEL
PAGAMENTO, ALLA SEGRETERIA CSI fax 06 94804760 mail: [email protected]
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C.F. TRD MRZ 64D47 H501U
QUOTA ISCRIZIONE 20,00€ DELLE QUALI 5,00€ VERRANNO RESTITUITE ALLA
RICONSEGNA DI ENTRAMBI I NUMERI DI GARA
REGOLAMENTO WWW.CICLIMONTANINI.IT
TREVIGNANO ROMANO 12/02/2017
NOME SOCIETA'
COGNOME
NOME
SEX
WWW.CICLIMONTANINI.IT
CODICE
ENTE
TESSERA
DATA
NASCITA
GG/MM/AA
CITTA'
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TELEFONO
TELEFONO
12/2/2017 TREVIGNANO ROMANO
E-MAIL
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Iscrizioni individuali: Il sottoscritto dichiara di essere in buone condizioni fisiche, di essere in possesso del
Iscrizioni collettive: Sottoscrivendo il presente modulo il Presidente della Società dichiara che gli iscritti sono nelle
certificato medico attitudinale per la pratica sportiva, di regolare tessera per svolgere attività ciclistica nell'anno condizioni medico-sanitarie idonee alla pratica dell'attività ciclistica, sono in possesso di regolare tessera per svolgere
in corso e di aver letto ed approvato i regolamenti delle singole prove e del circuito Trittico Laziale MTB.
attività ciclistica nell'anno in corso ed hanno letto ed approvato i regolamenti delle singole prove e del Trittico Laziale MTB.
Si esprime il consenso al trattamento dei dati personali da parte della vostra Società per le finalità connesse
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Il presidente della Società (iscrizione collettiva)