AMBITO

CASARANO MATINO MIGGIANO MONTESANO PARABITA RUFFANO SPECCHIA

AMBITO DI RACCOLTA OTTIMALE A.R.O. N. 9 / PROVINCIA DI LECCE Sede legale: Comune di Casarano Piazza San Domenico – 73042 Casarano PEC [email protected]

UFFICIO COMUNE DELL’ARO 9/LE

GARA PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI AMBIENTALI NEL TERRITORIO DEI COMUNI DELL’A.R.O. N°9/LE IMPORTO COMPLESSIVO A BASE DI GARA: € 56.097.964,81 oltre iva C.I.G.: 69251606D0 – CUP: E79D16002260004

VERBALE SOPRALLUOGO

L’anno

duemiladiciassette

, il giorno

____________

del mese di

__________

nel Comune di ____________________, sono presenti: 1) il Sig. __________________ , nato a ______________ il ____________, residente in___________ alla via ____________________, nella sua qualità di __________________ (i) dell’operatore economico ___________________ (ii) con sede in _____________________, alla via ______________________ (cap ________) P.I. __________________ Tel. _______________, Fax______________ e-mail/PEC ____________________

E

2) L’Ing./Arch.___________________ in qualità di referente per il Comune di ________________ -

ATTESTANO:

che in conformità a quanto richiesto al paragrafo 5.3) del disciplinare della gara in oggetto, in data odierna alle ore ___________ la persona fisica indicata al precedente punto 1) ha effettuato il sopralluogo assistito del luogo e/o la visione della documentazione di cui al predetto paragrafo 5.3) del disciplinare della gara per conto dell’operatore economico indicato al medesimo punto 1);

1

- che alla fine del sopralluogo è stato redatto il presente verbale, sottoscritto dalle parti; Copia del verbale sarà allegata alla documentazione amministrativa da presentare in sede di partecipazione alla gara, a pena di esclusione. Il Referente Comunale __________________ Il Legale Rappresentante e/o delegato ___________________________________

Allega:

- copia Doc. di Identità __________________ - documentazione attestante la titolarità a rappresentare l’operatore economico su indicato i

Indicare la qualifica della persona fisica che, ai sensi dei paragrafi 5.4 – 5.5-5.6 ) del disciplinare di gara può effettuare il sopralluogo assistito per l’operatore economico interessato:

legale rappresentante

,

direttore tecnico

,

dipendente delegato

dell’impresa,

incaricato

per tutti gli

ii

operatori economici raggruppati munito delle deleghe di tutti. Indicare la denominazione dell’operatore economico interessato.

2