Transcript Modulo d`iscrizione Stage Fatone gen 2017

MODULO DI ISCRIZIONE
CANICHEFANNOICANI con DOG'S REVOLUTION
20-21-22 gennaio 2017
Inviare a [email protected] il presente modulo, debitamente compilato e
firmato in modo leggibile, insieme alla ricevuta del bonifico bancario intestato a:
Valeria Ravinale - IBAN IT73H0558401795000000073938
Causale: “Stage Canichefannoicani - Nome Cognome iscritto”
COSTO ISCRIZIONE
❒ BINOMIO
❒ UDITORE
❒ 1 GIORNATA UDITORE
INTERO SEMINARIO
INTERO SEMINARIO
( giorno ________________)
70 € (via bonifico)
+ 160 € (da versare in sede)
55 € (via bonifico)
+ 70 € (da versare in sede)
45 € (via bonifico)
+ 30 € (da versare in sede)
DATI PARTECIPANTE
Cognome Nome_______________________________ Nato/a a______________ il____________
Residente a_________________________________________Prov. ________ CAP __________
Via/P.zza_________________________________________________________ N° ___________
Codice Fiscale__________________________________________________________________
Cell. __________________________ E-mail___________________________________________
Qualifica in ambito cinofilo _________________________________________________________
Rilasciata da ___________________________________________________________________
DATI CANE
Nome___________________________________ Razza_________________________________
Età _____________ Sesso________ Sterilizzato/castrato_____________ Peso ______________
Tatuaggio o microchip n° __________________________________________________________
Nome e n° Assicurazione__________________________________________________________
EVENTUALI PROBLEMATICHE (fisiche o comportamentali)
REGOLAMENTO
1. I cani dovranno essere iscritti all’anagrafe canina, muniti di assicurazione in corso di validità per responsabilità civile e libretto sanitario.
Dovranno inoltre essere BEN SOCIALIZZATI CON PERSONE E CANI, e qualora dovessero presentare comportamenti pericolosi vs gli altri
cani o le persone, l’organizzazione si riserverà di valutarne la partecipazione.
2. In caso di annullamento dello stage da parte dell’organizzazione, la quota bonificata sarà interamente restituita tramite bonifico bancario. In caso
di rinuncia da parte del partecipante non è previsto alcun rimborso.
3. Il partecipante avrà accesso allo stage solo dopo l'avvenuto pagamento in sede della quota riportata sulla domanda d'iscrizione.
4. Per esigenze organizzative ed al fine della buona riuscita dello stage, la data e la sede dello stesso potranno essere cambiate dagli
organizzatori. Il partecipante, in questo caso sarà informato per tempo dell’eventuale cambiamento.
5. L’iscrizione effettuata con modulo incompleto, inesatto o incomprensibile nonché priva del relativo pagamento non verrà presa in
considerazione.
6. Il partecipante autorizza gli organizzatori ad un'eventuale divulgazione di foto/video effettuati durante lo stage che lo ritraggono, a soli fini
didattici e promozionali ai sensi del Decreto Legislativo n. 160/03, codice in materia di protezione dei dati personali.
per accettazione di quanto sopra riportato
Data___________________
Firma _____________________________________