Transcript Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe

Zorg voor kwetsbare
ouderen in Drenthe
Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe
1 van 12
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave ....................................................................................................... 2
1. Inleiding ............................................................................................................. 3
2. Zorgprogramma .................................................................................................. 4
3. Werkwijze: stroomdiagram van het stappenplan ...................................................... 6
4.Werkwijze: Beschrijving van het zorgprogramma ...................................................... 7
5. Stappenplan voor het opstarten van het zorgprogramma in de huisartsenpraktijk .......10
6. Aandachtspunten bij het zorgprogramma...............................................................11
7. Randvoorwaarden en aanbevelingen .....................................................................12
8. Gebruikte documenten ........................................................................................12
Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe
2 van 12
1. Inleiding
Doel notitie
Vergrijzing, substitutiebeleid en langer thuis blijven wonen hebben grote impact op de
zorg en vragen om heroverweging en maatregelen. Doel is een toekomst- en levensloopbestendige ouderenzorg gebaseerd op een bewezen effectieve en doelmatige aanpak.
Dit zorgprogramma is ontwikkeld door een expertgroep met geriatrische deskundigen uit
de 1e en 2e lijn onder leiding van de HZD in afstemming met de Kring Drenthe. Het is een
beschrijving van de ideale werkwijze. In de praktijk zal deze niet overal haalbaar zijn.
Al naar gelang de lokale situatie kunnen onderdelen worden gebruikt en kan het
programma worden aangepast en ingekleurd.
Noodzaak van het zorgprogramma
Het aantal mensen van 65 jaar en ouder in Nederland neemt toe van 2,5 miljoen nu, tot
4,1 miljoen mensen in 2030: een kwart van de bevolking. Er is sprake van dubbele
vergrijzing doordat de levensverwachting ook sterk stijgt. Bevolkingsprognoses voor
Drenthe laten zien dat de groei van het aantal 65-plussers hier nog hoger ligt dan het
landelijk gemiddelde. In 2012 waren er 40.000 75-plussers in Drenthe, waarvan 13.333
kwetsbare ouderen. De prognose is, dat in 2040 dit aantal is verdubbeld naar 26.666.
Uit onderzoek van GGD-Drenthe blijkt dat een derde van de ouderen in Drenthe kwetsbaar
is.
Uitgangspunt van het zorgprogramma
De zorg aan kwetsbare ouderen vraagt om maatwerk en omvat componenten van cure,
care en welzijn. De HZD neemt met dit document het initiatief om een goede
samenwerking tot stand te brengen tussen de professionals en organisaties die betrokken
zijn bij de kwetsbare oudere. De samenwerking tussen huisarts, POH/PVK, SOG en
wijkverpleegkundige, het kernteam, vormt de spil. Voor de uitvoering en coördinatie van
de (medische) zorg is een grote taak weggelegd voor de POH/PVK/DA en/of
wijkverpleegkundige met aandachtsgebied ouderenzorg; andere disciplines werken
complementair. De zorgverzekeraar en de overheid/gemeente zijn geen netwerkpartners
in de zorg maar bepalen wel de financiering en de uitvoeringsmogelijkheden van de zorg
voor de ouderen.
Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe
3 van 12
2. Zorgprogramma
Doelgroep
Het zorgprogramma richt zich op kwetsbare ouderen. Het Sociaal en Cultureel Planbureau
(SCP, 2011) definieert kwetsbaarheid als: "Kwetsbaarheid bij ouderen is het proces van
het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren,
dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname,
vroegtijdig overlijden)”.
Bij het risico op kwetsbaarheid speelt de draagkracht van de oudere een belangrijk rol.
Draagkracht is van vele factoren afhankelijk, maar wordt zeker op de proef gesteld als de
oudere last krijgt van typische (lichamelijke en psychische) ouderdomsproblemen, zoals
cognitieve problemen, psychische problemen, problemen met de mobiliteit, het zien en het
gehoor. Risicofactoren op kwetsbaarheid moeten tevens worden gezocht in het sociale
netwerk (alleenstaand, ontbreken van mantelzorg en contacten) en de sociaaleconomische
status (laag opleidingsniveau, laag inkomen).
Doelstelling
Kwetsbaarheid is niet altijd te voorkomen, maar door tijdige onderkenning kunnen
ouderen geholpen worden om langer de regie over hun eigen leven te houden.
Kwetsbaarheid proberen te voorkomen, verminderen of uit te stellen verhoogt de
levenskwaliteit en de levensverwachting. Het doel van het zorgprogramma is de kwaliteit
van leven en het welzijn en de veerkracht van kwetsbare ouderen te handhaven dan wel
te verbeteren op basis van de eigen doelen van de oudere en zijn mantelzorgers.
Problemen op het gebied van gezondheid, zorg en welzijn, worden beter en tijdig in beeld
gebracht en zo nodig worden, in overleg met de oudere, passende oplossingen geboden.
Zo kunnen kwetsbare ouderen zo lang mogelijk in optimale gezondheid in hun
voorkeursomgeving blijven wonen.
Uitgangspunten:
1. Er wordt proactieve zorg geleverd met een patiëntgerichte aanpak.
2. Bij ouderen met complexe problematiek wordt geïntegreerde zorg geboden.
3. De regierol ligt bij de huisarts en coördinerend verpleegkundige.
4. Multidisciplinaire expertise ouderenzorg is breed toegankelijk binnen de 1e lijn.
5. Er is een goed toegankelijk digitaal systeem om de zorg te monitoren.
6. Het zorgsysteem is transparant
7. Kennisoverdracht naar de nulde lijn (mantelzorg) is een speerpunt, met als doel
zelfredzaamheid van de oudere en zijn omgeving te bevorderen.
Kernbegrippen in het zorgprogramma zijn:
• Vroegtijdig
• Integraal
• Samenhangend
• Gecoördineerd
• Multidisciplinair
Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe
4 van 12
Visie
In de regio hebben we een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid voor ouderen die
zichzelf (niet langer) kunnen redden en aangewezen zijn op hulp en/of zorg. Onze visie
gaat uit van de eigen regie en zelfmanagement van ouderen en van een geïntegreerde
aanpak van medische zorg en ondersteuning, welzijn en wonen.
Maatwerk op basis van de behoefte van ouderen is het leidend principe. De zorg is daarbij
ondersteunend.
Huisartsenzorg is continue, generalistische en persoonsgerichte zorg. De zorgvraag van de
patiënt staat centraal. De zorg voor ouderen is gelijk aan die voor andere patiënten,
zolang de ouderen vitaal zijn. Ouderen presenteren zich vaker met complexe
problematiek, waarbij de huisarts aandacht moet besteden aan het combineren van care,
cure en welzijn. Bij kwetsbare ouderen is de gangbare reactieve, huisartsenzorg vaak
ontoereikend en verdient een proactieve werkwijze de voorkeur. Deze werkwijze bestaat
uit:
1. Vroegsignalering
De huisarts heeft een proactieve houding bij het voorkomen van medische
problemen en bij vroegsignalering van aandoeningen wanneer behandeling en
begeleiding zinvol is. De huisarts kan hiervoor gebruik maken van verschillende
methodes. In dit programma wordt primair de methode casefinding aanbevolen; de
huisarts kijkt niet alleen naar de, door de patiënt, gepresenteerde problemen of
zorgvragen, maar ook naar kwalen die de patiënt niet zelf meldt. Het gaat om het in
kaart brengen van veel voorkomende aandoeningen en beperkingen.
2. Gestructureerde probleemanalyse
Indien na casefinding hiertoe aanleiding bestaat, wordt het functioneren van de
patiënt systematisch in kaart gebracht op het somatische, functionele,
maatschappelijke, psychische en communicatieve domein (SFMPC).
3. Gestructureerde zorg bij complexe problematiek
Bij multimorbiditeit en functionele beperkingen worden er meerdere zorgverleners bij
de kwetsbare oudere betrokken. Dat vraagt om samenhang in de zorg, waarbij
goede regie en samenwerking noodzakelijk zijn.
Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe
5 van 12
3. Werkwijze: stroomdiagram van het stappenplan
s
Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe
6 van 12
4.Werkwijze: Beschrijving van het zorgprogramma
1. De selectie van ouderen start in de huisartsenpraktijk.
De huisarts weegt de onderstaande risicofactoren op kwetsbaarheid:
• Somatisch: bekend met een of meerdere chronische ziekte(n) (SCP, 2011)
• Zorggebruik: toegenomen consultfrequentie, acute opnames, gemiste afspraken
• Niet pluis gevoel
• Bezorgde mantelzorgers/zelf mantelzorger zijn (Vilans, 2008)
• Eenzaamheid
• Lage SES (Vilans, 2008)
• Meegemaakte life-events (zoals bv. overlijden partner) (Vilans, 2008)
• Behandeling door meerdere zorgverleners in 1e en 2e lijn
• Medicatie: polyfarmacie (chronisch gebruik van > 5 geneesmiddelen) (SCP, 2011)
• Allochtone afkomst (Vilans, 2008).
De huisarts meldt een patiënt binnen het kernteam (HA, POH/PVK en wijkverpleegkundige) aan als kwetsbare oudere of als mogelijk kwetsbare oudere en labelt
deze als zodanig in het HIS (ruiter/ICPC).
De gesignaleerde risico’s worden geregistreerd in het HIS en zijn hier dus terug te vinden.
Daarnaast komen deze zaken ook terug tijdens MDO's, multidisciplinaire overleggen. Alle
betrokken professionals, zoals bijvoorbeeld thuiszorg, welzijn, woningcorporaties en
huisartsenpraktijken hebben een belangrijke rol in het signaleren aan elkaar van
kwetsbare situaties. Ook iemand in de directe omgeving kan een goede signaalfunctie
hebben, zoals een partner, kind of huishoudelijke hulp.
2. Afnemen GFI bij mogelijk kwetsbare ouderen
Bij de patiënten die de huisarts heeft betiteld als mogelijk kwetsbare oudere, omdat
onvoldoende gegevens bij de huisarts bekend zijn om een mate van kwetsbaarheid te
kunnen vaststellen, maar waarbij wel een niet-pluis gevoel speelt, wordt een Groningen
Frailty Indicator (GFI) afgenomen. Hierbij wordt het afkappunt ≥ 4 gehanteerd. Indien de
score ≥ 4 uitkomt, wordt de oudere kwetsbaar bevonden en zal de vervolgstap het
uitvoeren van een probleeminventarisatie via huisbezoek zijn. Is de score < 4, dan wordt
de mogelijk kwetsbare oudere op dat moment niet als kwetsbaar bevonden en zal geen
probleeminventarisatie worden uitgevoerd.
3. Uitvoer probleeminventarisatie
De kwetsbare oudere krijgt een huisbezoek van de praktijkondersteuner of verpleegkundig
specialist, indien een huisartsenpraktijk de beschikking heeft over een verpleegkundig
specialist, verder te noemen POH. Het is in bepaalde situaties ook mogelijk dat de
wijkverpleegkundige dit huisbezoek aflegt. Met de patiënt wordt telefonisch een afspraak
gemaakt door de POH. Ter voorbereiding op het huisbezoek maakt de POH een medicatieuitdraai uit het HIS met de probleemlijst/ziektegeschiedenis. De oudere vertelt tijdens het
huisbezoek aan de hand van de probleeminventarisatie hoe zij/hij lichamelijk, psychisch en
sociaal functioneert. Voor het structureren van de probleeminventarisatie kan gebruik
worden gemaakt van een screeningsinstrument zoals TRAZAG of Easycare.
Aan de oudere wordt specifiek gevraagd welke doelen/mogelijkheden hij/zij zelf heeft voor
verbetering/handhaving van de eigen gezondheid. Er is respect voor eigen perceptie van
kwaliteit van leven. Daarnaast worden ouderen zoveel mogelijk in eigen kracht gezet door
hen na te laten denken over welke doelen zij zelf hebben. Bijvoorbeeld een trap oplopen
als er in een gebouw geen lift is. Of waarmee zij anderen van dienst zouden kunnen zijn;
bijvoorbeeld meekoken voor de buurvrouw die zelf niet meer kan koken.
Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe
7 van 12
Zo worden doelen voor patiënten vaak ook veel helderder en dit vergroot hun
zelfredzaamheid. De leefsituatie van de oudere en mogelijke problemen worden door de
POH nader verkend. Er wordt bovendien een overzicht gemaakt van de zorgverleners die
op dat moment bij de ouderen betrokken zijn. De POH dient geschoold te zijn in het
afleggen van huisbezoeken, en voldoende kennis te hebben van gesprekstechnieken en
van ouderenzorg. Na het huisbezoek voert de POH alle gegevens in het HIS in; ICPC
gecodeerd via de SFMPC/FRADIE-methodiek.
4. Nabespreken huisbezoek
De opgehaalde gegevens worden vervolgens besproken tussen POH en huisarts om een
eerste indruk te krijgen van zeer acute hulpvragen en de mate van complexiteit. De
probleeminventarisatie helpt bij het ordenen van diagnoses en omzetten van diagnoses
naar functiegerichte problemen. De huisarts beslist uiteindelijk of de oudere fragiel
bevonden wordt en verder geïncludeerd wordt. Indien men binnen de huisartsenpraktijk
verneemt dat de situatie van een oudere is veranderd, moet de huisarts stap 1 opnieuw
volgen. Een belangrijke rol heeft de wijkverpleegkundige die vanuit verschillende kanalen
binnen een wijknetwerk signalen kan opvangen over veranderingen van situaties van
ouderen.
5. Opstellen concept zorgbehandelplan (ZB)
Voor de fragiele ouderen wordt een multidisciplinair ZB opgesteld in concept met input van
het kernteam; HA, POH, SOG en wijkverpleegkundige. De wijkverpleegkundige wordt
vanaf het begin meegenomen in het opstellen van zorgbehandelplannen, zodat voldoende
kennis ingebracht kan worden die beschikbaar is vanuit een wijknetwerk.
Er kan een format worden gebruikt dat is opgesteld door de NHG en Laego. Bij multimorbiditeit schiet een ziektegerichte benadering tekort. Het is zinvoller om de patiënt
centraal te stellen met aandacht voor behoud of herstel van functioneren, zelfredzaamheid
en ervaren kwaliteit van leven. De NHG-Laego-kaart bevat hulpmiddelen om de zorg voor
ouderen met complexe problematiek vorm te geven volgens het SFMPC-systematiek. Te
nemen stappen voor proactieve zorg bij ouderen met complexe problematiek hanteert het
kernteam volgens FRADIE: Functioneren inventariseren (huisbezoek volgens SFMPC),
Risico's inschatten, Afstemmen met de patiënt, Doelen formuleren (algemeen en
specifiek), Interventies plannen en uitvoeren en Evalueren. Deze uitwerking is bewerkelijk
en nog niet uniform en zelfs nog onmogelijk in het HIS. Het verdient de voorkeur de
gehanteerde methodiek af te stemmen met de thuiszorg en andere zorgpartners.
6. MDO opzetten, afstemmen benodigd vervolgonderzoek
Om de multidisciplinaire samenwerking te garanderen wordt er middels de coördinerend
verpleegkundige aandacht besteed aan het opzetten van een wijknetwerk. In de meeste
situaties is het logisch dat de wijkverpleegkundige deze rol op zich neemt, maar het is ook
mogelijk dat de verpleegkundig specialist uit de huisartspraktijk dit doet. Indien er al
bestaande initiatieven of samenwerkingsvormen bestaan in de wijk of regio, dan wordt
hierbij aansluiting gezocht. Deze couleur locale maakt dat geïntegreerde ouderenzorg
beter geborgd kan worden.
Bij een multidisciplinair overleg is in het algemeen het voltallige kernteam aanwezig; HA,
POH, SOG, wijkverpleegkundige. Afhankelijk van de te bespreken casus worden gericht
andere zorgverleners uitgenodigd, zoals: thuiszorgmedewerker, GGZ-medewerker,
ouderenadviseur, maatschappelijk werker, WMO-consulent, paramedici; fysiotherapeut,
ergotherapeut, logopedist en apotheker. Tijdens een MDO wordt het zorgbehandelplan
besproken en worden werkafspraken gemaakt met alle betrokken hulpverleners.
Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe
8 van 12
Het zorgbehandelplan wordt vervolgens in een consult of visite besproken met de
betreffende oudere en eventueel de mantelzorger door de POH. Besproken wordt welke
doelen de oudere zelf heeft genoemd tijdens het huisbezoek, welke problemen aangepakt
gaan worden en op welke wijze en hoe daarmee de zelfredzaamheid vergroot kan worden.
De patiënt wordt gestimuleerd eigen beslissingen te nemen en waar mogelijk
ondersteuning te zoeken in de nulde lijn.
7. Opstarten en bewaken van de benodigde interventies
De uitvoering van het zorgbehandelplan wordt in gang gezet. De coördinerend
verpleegkundige ziet erop toe dat alle hulpverleners doen wat er is afgesproken en spreekt
professionals aan op hun inbreng op het moment dat hier niet aan wordt voldaan. Bij
tussentijdse escalaties of belangrijke wijzigingen in het zorgbehandelplan van een
individuele patiënt, wordt door de coördinerend verpleegkundige afstemming gezocht met
de benodigde disciplines. Afhankelijk van de aard van de problematiek wordt bilateraal
overleg gevoerd, dan wel een MDO georganiseerd.
8. Jaarlijkse medicatiereview
De huisarts houdt 1 keer per jaar een medicatiereview met de apotheker en specialist
ouderengeneeskunde voor alle geïncludeerde patiënten die 5 of meer geneesmiddelen
gebruiken. De POH bereidt deze bespreking zo ver mogelijk voor aan de hand van een
gebruikersanalyse van de bij de patiënt aanwezige en voorgeschreven medicatie.
9. Einde van het zorgprogramma
Het zorgprogramma eindigt als:
• een oudere overlijdt
• de oudere naar een verpleeghuis gaat
• er geen sprake meer is van complexe problematiek, waarvoor een multidisciplinair
zorgbehandelplan nodig is.
Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe
9 van 12
5. Stappenplan voor het opstarten van het zorgprogramma in de
huisartsenpraktijk
1.
Beschrijven van de zorgvisie ten aanzien van ouderenzorg in de eigen praktijk, waarbij
vooral wordt afgesproken wie deze zorg gaat leveren en hoeveel tijd daar structureel
voor wordt gepland.
2. Afspreken wie voor de ouderenzorg in de huisartsenpraktijk het aanspreekpunt is.
3. Scholing huisartsen en praktijkmedewerkers met betrekking tot ouderenzorg.
4. Regelmatig bespreken van de visie, gebruikte/nieuwe/veranderde werkafspraken,
indicatoren, ruiters, ICPC-coderingen in bijvoorbeeld een praktijkoverleg.
5. Starten met het in kaart brengen van kwetsbare patiënten. Zie paragraaf 4.1. Speciale
aandacht voor zorgmijders is hierbij aanbevolen.
6. Markeren van patiënten die kwetsbaar zijn, minder zelfredzaam, in het HIS, en ook
hen die niet-kwetsbaar zijn, kan zich goed redden onder diverse omstandigheden. Van
groot belang is om in het HIS de contactpersonen van de kwetsbare oudere
structureel vast te leggen.
7. Alle praktijkmedewerkers hebben een signalerende functie en kunnen bij het
vermoeden van kwetsbaarheid vragenlijst afnemen, bijvoorbeeld de GFI.
8. Zorgen voor een sociale kaart met verwijsmogelijkheden die ouderen kunnen
ondersteunen om zo lang mogelijk zelfstandig thuis te wonen, denk aan:
welzijnswerkers, seniorenvoorlichters, tafeltje-dek-je of links naar websites.
9. Wekelijks tijd inruimen voor overleg met de POH over de begeleiding en zorg voor de
(kwetsbare) ouderen.
10. Afspraken maken met een vaste apotheker om regelmatig polyfarmacie te bespreken.
Bij alle ouderen wordt regelmatig gescreend op over-/onderbehandeling met bepaalde
medicamenten, bisfosfonaten, antihistaminica, slaapmiddelen, vitamine D en
maagbescherming. Patiënten met een nierfunctiestoornis worden adequaat
gemarkeerd in het dossier middels ruiter/ICPC.
11. Afspraken maken met wijkverpleegkundige over patiëntenoverleg.
12. Proberen met een vaste vertegenwoordiger van de Gemeentelijke Dienst Welzijn
afspraken te maken over bereikbaarheid, overleg en advies bij ouderenproblematiek
voor patiënten van de eigen huisartsenpraktijk.
Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe
10 van 12
6. Aandachtspunten bij het zorgprogramma
Samenhang in de zorg
In de zorgverlening aan kwetsbare ouderen zijn, zeker in geval van complexe
problematiek, meerdere zorgverleners en organisaties betrokken. Overzichtelijkheid en
samenhang in de zorg zijn dan noodzakelijk. Van belang zijn: regie, organisatie van de
zorg, zorgcoördinatie, gespecialiseerde consultatie en samenwerking.
Regie bij de huisarts
Voor de regie in de zorg aan thuiswonende ouderen is de huisartsenpraktijk de meest
aangewezen instantie. De huisarts heeft vanuit zijn overzicht de regierol binnen het
zorgnetwerk en is gericht op afstemming van het beleid van betrokken artsen en
hulpverleners. De mantelzorger/POH en/of een wijkverpleegkundige kan een belangrijke
rol spelen in de coördinatie van de zorg en kan een aantal taken (ook de regierol) van de
huisarts overnemen. De regierol kan ook worden gedelegeerd aan een artsmedebehandelaar.
Organisatie van de zorg rond de oudere
De huisarts is er mede verantwoordelijk voor dat de samenhangende zorg is georganiseerd
in een team. Voor de organisatie hiervan zijn verschillende varianten mogelijk:
-kernteam of hometeam: klein team met vaste kern (huisarts, POH, SOG,
wijkverpleegkundige) dat incidenteel andere deelnemers kan uitnodigen en verbindingen
heeft met geriatrische expertise.
-(groot)multidisciplinair overleg: periodiek overleg met alle disciplines die betrokken zijn
bij de behandeling waarin met een afgesproken frequentie de patiënten worden besproken
aan de hand van een gezamenlijk gebruikt format van het zorgbehandelplan.
Zorgcoördinator/zorgbegeleider
De inzet van een zorgcoördinator of trajectbegeleider is waardevol bij complexe zorg. Deze
functie is op vele manieren in te vullen en kan geboden worden door bijvoorbeeld een
mantelzorger, een wijkverpleegkundige, POH/PVK, SPV-er, geriatrisch verpleegkundige,
maatschappelijk werker, ouderenadviseur of de huisarts zelf. Per patiënt moet worden
afgesproken wie de zorgcoördinator is.
Specialistische advisering en consultatie
Soms is uitbreiding van diagnostiek en behandeladvies nodig. De huisarts ontwikkelt en
maakt samenwerkingsafspraken met de kaderhuisarts, specialist ouderengeneeskunde,
klinisch geriater en/of de GGZ-ouderenzorg. De samenwerking kan variëren van een
eenmalige consultatie en tot zeer intensieve behandeling.
Het geriatrisch netwerk bestaat uit de volgende professionals: kaderarts ouderenzorg,
specialist ouderengeneeskunde, klinisch geriater, GGZ Ouderen en gespecialiseerde
verpleegkundige. Dit geriatrisch netwerk is noodzakelijk om ervoor te zorgen dat zeer
complexe problematiek op een specialistisch niveau besproken wordt, geïntegreerde
ouderenzorg geborgd kan worden, dat nieuwe medewerkers op de hoogte worden
gebracht en blijven van de noodzakelijke werkwijze, dat men op de hoogte blijft van
nieuwe protocollen en dat vraagstukken met elkaar besproken worden, opdat alle
betrokken organisaties met elkaar kunnen blijven samenwerken op efficiënte(re) de wijze.
Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe
11 van 12
Samenwerking in de wijk
Zorg voor de kwetsbare oudere is een combinatie van verpleging, verzorging, begeleiding,
de paramedische zorg en mantelzorg, maar ook welzijn en wonen. Dit vraagt wijkgericht
werken en overleg met deze disciplines en organisaties samen in een wijknetwerk of een
eigen netwerk ouderenzorg. Wijknetwerken dienen grotendeels nog gevormd te worden.
Doordat een wijknetwerk dicht bij de leefomgeving van mensen opereert heeft het eerder
zicht op knelpunten en mogelijkheden. Een wijknetwerk heeft dan ook een belangrijke rol
in de signalering van kwetsbare situaties.
7. Randvoorwaarden en aanbevelingen
•
•
•
•
•
•
•
•
Ga uit van de wensen en behoeftes van de oudere patiënt en zijn mantelzorger op
het gebied van de cure, care en het welzijn.
Zorg voor een adequate scholing.
Alle hulpverleners betrokken bij de zorg voor ouderen moeten bereid zijn om over
de grenzen van bestaande domeinen en disciplines heen te denken en bestaande
taakverdelingen ter discussie te stellen.
Ondersteun beleid gericht op wijkgerichte zorg.
Zorg voor een toegankelijk en helder overzicht van de mogelijkheden tot
aanmelding en doorverwijzen naar de opvang en begeleiding van kwetsbare
groepen en mantelzorgondersteuning.
Wanneer extra zorg nodig is, zorg voor zo veel mogelijk dezelfde verplegenden en
verzorgenden van thuiszorgorganisaties.
Maak het voor alle betrokken hulpverleners mogelijk om vanaf de eigen werkplek
via koppeling vanuit het eigen een elektronisch systeem een individueel
zorgbehandelplan in te zien en zo mogelijk aanpassingen te maken.
Stel richtlijnen op voor kwetsbare ouderen die het hulpverleningscircuit mijden.
8. Gebruikte documenten
•
•
•
•
•
•
•
•
Zakboekje Ouderenzorg in de Huisartsenpraktijk (GA Luten-van Overbeeke-2014)
Overeenkomst NZA van Coöperatie Cohesie U.A. (2012)
Kwetsbare ouderen in de praktijk (Sociaal en Cultureel Planbureau-2011)
Standpunt: Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen (KNMG-2010)
Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis, Handreiking samenhangende
zorg in de eerstelijn (LHV- 2009)
Ouderdom komt met gebreken, Geneeskunde en zorg bij ouderen met
multimorbiditeit (Gezondheidsraad-2008)
Standpunt Huisartsgeneeskunde voor ouderen (NHG-2007)
Onderzoeksrapport GGD “Ouderen in Drenthe” februari 2014
Zorg voor kwetsbare ouderen in Drenthe
12 van 12