Transcript Aanvraagformulier medisch dossier

Patiënteninformatie
Aanvraagformulier medisch dossier
Vernietiging of aanvulling
Ondergetekende:
Naam:
Meisjesnaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Telefoonnummer:
man/vrouw*
Nadere inlichtingen over vernietiging/aanvulling
medisch en/of verpleegkundig dossier, kunt u
inwinnen bij de afdeling zorgadministratie.
Woonplaats:
Telefonisch bereikbaar op nummer 076 595 3265
Maandag, woensdag en donderdag van 11.00 uur tot
12.00 uur.
U dient voor alle aanvragen een kopie van een geldig
legitimatiebewijs mee te sturen.
Wenst:
Vernietiging en/of aanvulling van het medisch
dossier van het specialisme:
Amphia Ziekenhuis, Zorgadministratie
Postbus 90158
4800 RK Breda
Faxnummer: 076 595 4725
E mail: [email protected]
www.amphia.nl
--------------------------------------------------* Doorhalen wat niet van toepassing is.
Locatie Langendijk/Molengracht/Pasteurlaan
Geheel /gedeeltelijk*
Van (datum) ---------------- t/m -----------------
Datum aanvraag:
Handtekening:
5608/1209
Plaats:
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Aanvraagformulier medisch dossier
1-1