Transcript Modulo iscrizione – pavimento pelvico

MODULO D’ ISCRIZIONE - PILATES & PAVIMENTO PELVICO
Cognome _____________________ Nome ________________________
Data di nascita _________________Luogo di nascita _________________
Indirizzo ___________________________________ CAP _____________
Città ____________________________________Provincia ____________
Codice fiscale ________________________________________________
Mail ________________________________________________________
Telefono _______________________ Cellulare _____________________
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LUNEDÌ 20 FEBBRAIO (Ore 21.00-22.30) – 20€
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LUNEDÌ 6 MARZO (Ore 21.00-22.30) – 20€
ENTRAMBE LE SERATE – 30€
NOTA BENE: All’invio del modulo allegare copia del pagamento effettuato con intestatario
S.S.D. VERTIGO SPORT CENTER a R.L. a IBAN: IT 52 N 06225 121211 00000004341,
Causale: Iscrizione Pilates e pavimento pelvico – nome cognome – data corso.
Data________________
Firma ______________________
CONSENSO PRIVACY
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Dichiaro di nulla avere a pretendere per detta autorizzazione.
Accetto:
A)
Data________________
SI’
B)
NO
Firma ______________________
Iscrizione obbligatoria entro 7 giorni dalla data scelta per il corso con invio del
modulo allegato compilato a [email protected] e copia del bonifico
della quota d’iscrizione.
Il corso partirà con un minimo di 8 persone