Transcript Modulo iscrizione corso istruttori

So ci età S po r tiv a D il etta nti sti ca
S.S.D. Vertigo Sport Center a R.L.
Sede legale: Via Ristori 39 - 35128 Padova PD
Tel. 049 775207 Fax 049 7929551 – [email protected]
Cod.Fisc. 92248420280 P.IVA 04745660284 Matricola F.I.G.C. 917226
MODULO D’ ISCRIZIONE CORSO ISTRUTTORI GINNASTICA ARTISTICA
22 OTTOBRE 2016
Cognome ______________________________ Nome ____________________________________
Data di nascita __________________________ Luogo di nascita ____________________________
Indirizzo _______________________________________ CAP ______________________________
Città ______________________________________Provincia ______________________________
Codice fiscale _____________________________ Mail ___________________________________
Telefono ____________________________ Cellulare ____________________________________
□
GIORNATA INTERA (9.00-18.00) 70€
□
COMPONENTE TECNICA (9.00-13.00) 40€
□
COMPONENTE CORPOREO MUSICALE (14.30-18.00) 40€
L’istruttore vuole prenotare il PRANZO presso la struttura pagando la quota aggiuntiva di 10€?
A) SI
B) NO
NOTA BENE: All’invio del modulo allegare copia del pagamento effettuato.
Data________________
Firma ______________________
CONSENSO PRIVACY
Io sottoscritto autorizzo VERTIGO SPORT CENTER al trattamento dei dati personali qui riportati, ai sensi degli articoli 10 e 320 c.c.,
degli articoli 96 e 97 della Legge n. 633/1941, nonché del decreto Legislativo n. 196/2003. Con riferimento alle sole immagini e al
relativo materiale audio, video e fotografico prodotto durante le attività svolte nell’ambito del VERTIGO SPORT CENTER, concedo
irrevocabilmente e senza limitazioni di durata a VERTIGO SPORT CENTER la pubblicazione, la diffusione e l’utilizzo in qualsiasi forma
dell’immagine di me stesso per scopi promozionali e commerciali inerenti l’attività della Società stessa (a titolo esemplificativo e non
esaustivo: sito internet, social network, giornale ufficiale, quotidiani locali, materiale pubblicitario, ecc…).
Dichiaro di nulla avere a pretendere per detta autorizzazione.
Accetto:
A)
Data________________
SI’
B)
NO
Firma ______________________
S.S.D. Vertigo Sport Center a R.L
Sede legale: Via Ristori 39 - 35128 Padova PD
Tel. 049 775207 Fax 049 7929551 – [email protected]
Cod.Fisc. 92248420280 P.IVA 04745660284 Matricola F.I.G.C. 917226
.
So ci età S po r tiv a D il etta nti sti ca
S.S.D. Vertigo Sport Center a R.L.
Sede legale: Via Ristori 39 - 35128 Padova PD
Tel. 049 775207 Fax 049 7929551 – [email protected]
Cod.Fisc. 92248420280 P.IVA 04745660284 Matricola F.I.G.C. 917226
Metodi di Pagamento:
BONIFICO BANCARIO
Banca d’appoggio: Cassa di Risparmio del Veneto
Intestatario: S.S.D. VERTIGO SPORT CENTER a R.L.
Iban: IT 52 N 06225 121211 00000004341
Causale:
NOME COGNOME CORSISTA – TIPOLOGIA DI ADESIONE SCELTA (giornata intera, componente
tecnica/corporeo musicale)
CONTANTI
Si potrà pagare in contanti solo presso la sede del VERTIGO SPORT CENTER sita in via A. Ristori, 39
Padova C.A.P. 35128 (Zona Terranegra) e solo in orario di segreteria.
ORARIO APERTURA SEGRETERIA:
9:00 – 13:00 e 14:00 - 18:00 LUNEDÌ, MERCOLEDÌ E VENERDÌ
ASSEGNO
Intestatario: S.S.D. VERTIGO SPORT CENTER a R.L.
S.S.D. Vertigo Sport Center a R.L
Sede legale: Via Ristori 39 - 35128 Padova PD
Tel. 049 775207 Fax 049 7929551 – [email protected]
Cod.Fisc. 92248420280 P.IVA 04745660284 Matricola F.I.G.C. 917226
.