Veilig en vertrouwd INSCHRIJFFORMULIER AUTORIJLESSEN BIJ RIJSCHOOL KEES MEINEMA

Voornaam: _________________________________________ Achternaam: _________________________________________ Geslacht: _________________________________________ Geboortedatum: _________________________________________ Adres: _________________________________________ Postcode: _________________________________________ Woonplaats: _________________________________________ Burgerservice-nummer / BSN: _________________________________________ Telefoonnummer: _________________________________________ Tweede telefoonnummer: _________________________________________ Email-adres: Ik kies voor: Ik heb al eerder rijles gehad: _________________________________________ Ik heb al eerder praktijkexamen gedaan: Ik heb mijn theoriecertificaat al gehaald: losse lessen ja ja ja pakket nee nee nee Hoe ben je met ons in contact gekomen? Advertentie krant Advertentie internet Auto zien rijden Via familie / bekenden Anders: _______________________________ Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden Handtekening: Website graag inleveren bij Autorijschool Kees Meinema Fockemastraat 16 | 9101AN | Dokkum | Tel: 0519-720531 / 06-24279223 meinemarijopleiding.nl | email: [email protected]