Bestelformulier / SEPA Machtiging

(eenmalig of in termijnen)

* verplichte velden

1. Gegevens abonnementhouder

Voorletter(s)* Tussenvoegsel(s)* Achternaam (naam kaarthouder)* Naam incassant: Arriva Personenvervoer Nederland B.V.

Incassant ID: NL40ZZZ301245750000 Kenmerk machtiging: Dhr. Mevr.

1 Straatnaam* Huisnummer* Toevoeging* Postcode* Woonplaats* Telefoonnummer E-mailadres* OV-chipkaartnummer* Geboortedatum* Ingangsdatum abonnement* (Houd bij de ingangsdatum rekening met twee weken verwerkingstijd)

2. Machtiging automatische incasso

Ja, door ondertekening geef ik Arriva Personenvervoer Nederland B.V. toestemming om het verschuldigde bedrag af te schrijven door een eenmalige machtiging voor de eerste termijn en automatisch incasso van de overige termijnen te laten plaatsvinden. Incasso vindt plaats rond de 26 e van de maand.

3. Betaaltermijnen

Ik betaal ineens (kwartaal- en jaarabonnementen) Ik betaal in 3 termijnen (kwartaalabonnement) Ik betaal in 10 termijnen (jaarabonnement)

Totaalbedrag van je bestelling: € ,

4. Gegevens rekeninghouder

IBAN (rekeningnummer)* Als je het niet eens bent met deze afschrijving kun je deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met je bank. Vraag je bank naar de voorwaarden.

Voorletter(s)* Tussenvoegsel(s) * Achternaam* Straatnaam* Huisnummer* Toevoeging* Postcode* Woonplaats* Dhr. Mevr.

5. Bestelling

(Vink het abonnement van je keuze aan)

Altijd Korting

Altijd Korting (jaar)

Voltarief

€ 175,00

Netabonnement

Netabonnement particulier (jaar)

Landelijk Arriva

Arriva Vrij Reizen Bus (65+) Arriva Vrij Reizen Trein en Bus (65+) Arriva Dalvrij Deal Bus (afgestudeerden) Arriva Dalvrij Deal Trein en Bus (afgestudeerden)

Voltarief

€ 2776,50

Voltarief

€ 14,00 (per maand) € 28,00 (per maand) € 22,50 (per maand) € 50,00 (per maand)

Reductietarief 4 t/m 18 jaar en 65+

€ 1832,50

Noord- en Zuidwest-Fryslân en Zuidoost-Fryslân

Altijd Korting Scholier 50% (jaar) Arriva Altijd Vrij Fryslân Stad, Streek en Qliner (jaar) Arriva Altijd Vrij Fryslân Stad en Streek (jaar) Arriva Altijd Vrij Leeuwarden (jaar) Ster Noord-Nederland 2017 1-ster (jaar) Ster Noord-Nederland 2017 2-ster (jaar) Ster Noord-Nederland 2017 3-ster (jaar) Ster Noord-Nederland 2017 4-ster (jaar) Ster Noord-Nederland 2017 5-ster (jaar) Ster Noord-Nederland 2017 6-ster (jaar)

Voltarief

€ 175,00 € 1.750,00 € 1.500,00 € 450,00 € 484,00 € 793,00 € 1.178,50 € 1.569,00 € 1.953,50 € 2.342,00

LET OP: voor het aanvragen van een Ster Noord-Nederland 2017 moet je ook een centrumzone opgeven. Reductietarief 12 t/m 18 jaar

€ 1.250,00 € 1.050,00 € 300,00 € 319,00 € 524,00 € 778,00 € 1.035,00 € 1.289,00 € 1.546,00

Vul hier je centrumzone in:

Weet je niet welke sterwaarde en centrumzone je moet hebben? Neem dan contact op met de Arriva Klantenservice of vraag het aan de medewerker van het Arriva OV Servicepunt. Zij helpen je graag verder.

2

Groningen en Fryslân Trein

Arriva Dalkorting Trein (jaar)

Lelystad

Arriva Altijd Vrij Lelystad (jaar)

Gelderland (Achterhoek Rivierenland)

Dalkorting Oost (jaar) Altijd Korting Scholier 40% (jaar) Arriva Altijd Vrij Gelderland Bus (kwartaal) Arriva Altijd Vrij Gelderland Bus (jaar) Arriva Altijd Vrij Gelderland Trein en Bus (kwartaal) Arriva Altijd Vrij Gelderland Trein en Bus (jaar)

Noord-Brabant

Brabant Dalkorting (jaar) Brabant Altijd Vrij (jaar) RKC Altijd Vrij (jaar)

Voltarief

€ 25,00*

Voltarief

€ 7,50* € 175,00 € 375,50 € 1.320,50 € 486,00 € 1.575,00

Voltarief

€ 465,00

Reductietarief 4 t/m 18 jaar Reductietarief 12 t/m 18 jaar

€ 315,00

Reductietarief 65+

€ 300,50 € 1.056,00 € 325,00 € 1.165,00 € 319,00 € 1122,50 € 337,50 € 1250,00

Voltarief

€ 11,70* € 1164,00 € 25,00*

Zuid-Holland

Waterbus Lijn 18 Altijd Vrij (jaar) Regio Abonnement 2017 1-ster (jaar) Regio Abonnement 2017 2-ster (jaar) Regio Abonnement 2017 3-ster (jaar) Regio Abonnement 2017 4-ster (jaar) Regio Abonnement 2017 5-ster (jaar) Regio Abonnement 2017 6-ster (jaar)

Voltarief

€ 507,90 € 490,00 € 790,00 € 1180,00 € 1560,00 € 1950,00 € 2350,00

LET OP: voor het aanvragen van een Regio Abonnement 2017 moet je ook een centrumzone opgeven. Reductietarief 4 t/m 18 jaar en 65+

€ 320,00 € 530,00 € 780,00 € 1030,00 € 1290,00 € 1550,00

Vul hier je centrumzone in:

Weet je niet welke sterwaarde en centrumzone je moet hebben? Neem dan contact op met de Arriva Klantenservice of vraag het aan de medewerker van het Arriva OV Servicepunt. Zij helpen je graag verder.

3

Limburg

Dal Voordeel Limburg (jaar) Sterabonnement Limburg Jaar 1-ster Sterabonnement Limburg Jaar 2-ster Sterabonnement Limburg Jaar 3-ster Sterabonnement Limburg Jaar 4-ster Sterabonnement Limburg Jaar 5-ster Sterabonnement Limburg Jaar 6-ster

Voltarief

€ 18,00* € 482,00 € 791,00 € 1176,00 € 1565,00 € 1950,00 € 2336,00

LET OP: voor het aanvragen van een Sterabonnement Limburg Jaar moet je ook een centrumzone opgeven. Reductietarief 4 t/m 18 jaar en 65+

€ 318,00 € 522,00 € 776,00 € 1033,00 € 1287,00 € 1542,00

Vul hier je centrumzone in:

Weet je niet welke sterwaarde en centrumzone je moet hebben? Neem dan contact op met de Arriva Klantenservice of vraag het aan de medewerker van het Arriva OV Servicepunt. Zij helpen je graag verder.

*Deze abonnementen kunnen alleen ineens betaald worden en niet in termijnen.

6. Ondertekening

Stuur dit volledig ingevulde formulier (3 pagina’s), inclusief een kopie van een recent bankafschrift van het rekeningnummer waarvan het bedrag wordt afgeschreven, op naar: Arriva Nederland, t.a.v. klantenservice, Antwoordnummer 1004, 8440 VB Heerenveen.

Gebruik één formulier per aanvraag. Onjuiste of onvolledige aanvragen kunnen niet verwerkt worden. Handtekening rekeninghouder _________________________________ Datum 2 0 Ben je jonger dan 18 jaar? Dan vragen wij je om de wettelijke vertegenwoordiger de machtiging te laten ondertekenen.

Wij raden je aan een kopie van je bestelling te bewaren voor je eigen administratie.

Tijdelijke actieprijzen worden automatisch verwerkt. Producten zijn te bestellen met een ingangsdatum vanaf 1 januari 2017 tot uiterlijk 31 december 2017.

Prijswijzigingen en druk- en zetfouten voorbehouden. Prijzen zoals vermeld in de webshop van Arriva zijn bindend.