Transcript Ga naar het wijzigingsformulier

SEPA
Wijzigen IBAN (rekeningnummer) /
Opzeggen doorlopende machtiging gemeentelijke heffingen
Naam :
Adres:
Woonplaats:
Land:
Gemeente Helmond
Weg op den Heuvel 35
5701NV Helmond
Nederland
Incassant ID:
Kenmerk machtiging:
NL34ZZZ172726690000
Subjectnummer + volgnummer
Ondergetekende,
 Wil het IBAN voor het incasseren van de gemeentelijke heffingen (afvalstoffenheffing, rioolbelasting
en/of onroerende zaak belasting, hondenbelasting) laten wijzigen met ingang van:
Datum:
___________________________
Oud IBAN (rekeningnummer):
___________________________
Nieuw IBAN (rekeningnummer):
___________________________
Nieuw BIC (bankcode)
___________________________
ten name van
___________________________
 Wil de automatische incasso voor het incasseren van de gemeentelijke heffingen
(afvalstoffenheffing, rioolbelasting en/of onroerende zaak belasting, hondenbelasting) intrekken
met ingang van:
Datum:
___________________________
Naam:
Adres:
Postcode/woonplaats:
BSN:
_____________________________
Plaats en datum:
___________________________________________________________________
Handtekening:
______________________________
Weg op den Heuvel 35/tel. 14-0492
Correspondentieadres: Postbus 950/5700 AZ Helmond / www.helmond.nl
Email: [email protected] / Bankrelatie:BNG NL45 BNGH 0285 1692 62 BIC: BNGHNL2G