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Allegato A
contrassegno
Modulo PL_1 – Atto principale
DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE DI UNA LISTA DI CANDIDATI
ALLA CARICA DI
CONSIGLIERE DELLA PROVINCIA DI ____________________
(art. 1 Legge 7 aprile 2014 n. 56 – “Linee guida per lo svolgimento del procedimento
elettorale” di cui alla Circolare del Ministero dell’Interno n. 32/2014)
I sottoscritti elettori, Sindaci e Consiglieri comunali dei Comuni ricompresi nel territorio della Provincia di
……………………. nel numero di……………, risultante dalle firme debitamente autenticate contenute in questo
foglio ed in numero………..…. atti separati, nonché da numero……..…. dichiarazioni, rese nelle forme indicate
dal quarto comma dell’art. 28 del T.U. 16 maggio 1960 n. 570, come modificato dall’art. 4, comma 7, della legge
11 agosto 1991, n.271, dichiarano di presentare per la Elezione del Consiglio provinciale di ………………,
che avrà luogo il giorno ………/…………/ 2017, una lista di numero…………….. candidati alla carica di
Consigliere provinciale, nelle persone e nell’ordine seguenti:
n.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Cognome
Nome
Luogo e data di nascita
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
La lista si contraddistingue con il seguente contrassegno /
denominazione…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Delegano il signor /a………………………………………………………nato a ……………………….………….………
il……………………….. e domiciliato in…………….……………………………………………………………………….
e, come supplente, il signor /a…………………………………………………..………nato a …………….………….…
il……………………….. e domiciliato in…………….………………………………………………………………………..
i quali possono assistere, su convocazione dell’Ufficio Elettorale, alle operazioni di sorteggio del numero
progressivo da assegnare a ciascuna lista ammessa ed hanno la facoltà di designare i rappresentanti della lista
presso il seggio elettorale purché questi siano possesso dell’elettorato attivo per la Camera dei deputati.
Dichiarano, inoltre, di non aver sottoscritto, per la Elezione di cui trattasi, altra presentazione di candidatura.
A corredo della presente uniscono:
a)
Numero ……… dichiarazioni di accettazione della candidatura, firmata da ciascun candidato ed autenticata,
contenenti anche la dichiarazione sostitutiva attestante che i candidati sono Sindaci / Consiglieri in carica di
un Comune rientrante nel territorio della Provincia di ……………………………… o sono consiglieri uscenti
della Provincia di ………………………;
b)
il modello del contrassegno di lista, in duplice esemplare cartaceo e su supporto digitale;
c)
nell’ipotesi in cui il contrassegno contenga simboli di partiti o gruppi politici, atto di autorizzazione all’uso del
simbolo da parte del legale rappresentante del partito o del gruppo politico a livello provinciale.
Per eventuali comunicazioni da parte dell’Ufficio Elettorale, i sottoscritti eleggono domicilio presso:
…………………………………………………………………..…………nato/a a ……………………….………….……...
il……………………….. e domiciliato/a in…………….……………………………………………………………………...
Via…………………………………………….n…………..tel………………………….. email ……………………………
ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI
I sottoscritti elettori sono informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento,
saranno utilizzati per le sole finalità previste dal Testo Unico 16/05/1960, n. 570 e successive modificazioni, e dal D. L.vo
18/08/2000, n. 267, e secondo modalità a ciò strettamente collegate.
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
Carica ricoperta
Sindaco
Consigliere Comunale
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
Carica ricoperta
Sindaco
Consigliere Comunale
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
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Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
Carica ricoperta
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Consigliere Comunale
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
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Sindaco
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
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Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Consigliere Comunale
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Consigliere Comunale
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Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
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Sindaco
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Documento di identificazione
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Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
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Comune di appartenenza.
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Consigliere Comunale
Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma dell’art. 23 e 26 del D.L.vo 30/06/2003, ai soli fini sopraindicati.
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Attesto che gli elettori sopra indicati n…………………………….……(indicare il numero in cifre ed in lettere) da
me identificati, a norma dell’art 21, comma 2, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000
n.445, con il documento segnato a margine di ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza.
............………….................., addì ..................…….................
..............................................................…………...........
Firma (nome e cognome per esteso) e qualifica
Timbro
del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione
Modulo PL_2 – Atto separato
LISTA DI CANDIDATI
ALLA CARICA DI CONSIGLIERE
Contrassegno
DELLA PROVINCIA DI ….
(art. 1 Legge 7 aprile 2014 n. 56 – “Linee guida per lo svolgimento del procedimento
elettorale” di cui alla Circolare del Ministero dell’Interno n. 32/2014)
Elenco n…………………dei sottoscrittori della lista recante il contrassegno ………………..……………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
per l’Elezione del Consiglio provinciale di … del …..
n.
Cognome
Nome
Luogo e data di nascita
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI
I sottoscritti elettori sono informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento,
saranno utilizzati per le sole finalità previste dal Testo Unico 16/05/1960, n. 570 e successive modificazioni, e dal D. L.vo
18/08/2000, n. 267, e secondo modalità a ciò strettamente collegate.
i dati saranno comunicati all’Ufficio Elettorale, presso il quale l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli artt. 7,8,9 e 10
del D. L.vo 30/06/2003, n. 196;
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
Carica ricoperta
Sindaco
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
Carica ricoperta
Sindaco
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
Carica ricoperta
Sindaco
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
Carica ricoperta
Sindaco
Documento di identificazione
Consigliere Comunale
Consigliere Comunale
Consigliere Comunale
Consigliere Comunale
Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta vale come consenso a norma dell’art. 23 e 26 del D.L.vo 30/06/2003, ai soli fini sopraindicati.
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Attesto che gli elettori sopra indicati n…………………………….……(indicare il numero in cifre ed in lettere) da
me identificati, a norma dell’art 21, comma 2, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000
n.445, con il documento segnato a margine di ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza.
............………….................., addì ..................…….................
..............................................................…………...........
Firma (nome e cognome per esteso) e qualifica
Timbro
del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione
Modulo PL_3
DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DELLA CANDIDATURA
ALLA CARICA DI CONSIGLIERE DELLA PROVINCIA DI …………………………
(art. 1 Legge 7 aprile 2014 n. 56
“Linee guida per lo svolgimento del procedimento elettorale” di cui alla Circolare del Ministero dell’Interno n. 32/2014)
Il sottoscritto (1)…………………………………………………………………………………………………………………….
nato a ……………………………………………………………………………………il …………………………………………
dichiara
di accettare la candidatura alla carica di componente del Consiglio provinciale nella lista denominata / recante il
contrassegno:……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dichiara altresì
1. di essere
Sindaco
Consigliere in carica del Comune di …………………………………………………………..;
2. di non avere accettato la candidatura per altre liste per la elezione del medesimo Consiglio provinciale;
3. di non aver sottoscritto la propria o altre liste;
4. di non trovarsi in alcuna situazione di incandidabilità prevista dall’articolo 10 del d.lgs. 31 dicembre 2012, n. 235
(eventuale)
5. di non trovarsi in alcuna situazione di ineleggibilità di cui all’art. 60 del d.lgs. 18 agosto 2000, n. 267 (eventuale).
........................................................, addì .............................
Firma........................................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA DEL CANDIDATO CHE DICHIARA DI ACCETTARE LA CANDIDATURA
A norma dell’articolo 21 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, certifico vera e autentica la firma apposta in mia presenza
alla sopra estesa dichiarazione di accettazione della candidatura da:
. ......................................................, nato a .............................................................................il .....................................,
domiciliato in .....................................................................................................................................................................
da me identificato con il seguente documento ............................................... ……….n. ..................................................
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di
dichiarazione mendace.
.............................................................., addì ....................................
.......................................................................................................................................
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che autentica
(1) Indicare il nome, il cognome, il luogo e la data di nascita del candidato alla carica di componente del Consiglio provinciale della
Provincia di …………………….. Le donne coniugate o vedove possono aggiungere anche il cognome del marito.
Allegato C
U7050/P06-7
PROVINCIA DI LIVORNO
RICEVUTA DI UNA LISTA DI CANDIDATI AL CONSIGLIO PROVINCIALE
(Legge 7 aprile 2014, n. 56 e successive modificazioni)
Il sottoscritto, componente dell’ufficio elettorale provinciale, dichiara di aver ricevuto, oggi, alle ore
____________ da_____ Signor ________________________________________________________________
una lista, recante il contrassegno «________________________________________________» /denominazione
«________________________________________________________________________________________»,
di candidati per la elezione del Consiglio Provinciale di Livorno che avrà luogo domenica ________ 2017.
Allegati alla lista sono stati presentati:
a) n. ______ sottoscrizioni;
b) n. ______ dichiarazioni di accettazione della candidatura alla carica di Consigliere Provinciale, firmate ed
autenticate contenenti anche le dichiarazioni sostitutive attestanti l’insussistenza della situazione di
incandidabilità di ciascun candidato consigliere a norma degli articoli 10 e 12 del D.Lgs. 31 dicembre 2012,
n. 235 e di ineleggibilità ai sensi dell’art. 60 del T.U.E.L. n. 267/2000;
c) il modello del contrassegno di lista in duplice esemplare cartaceo ed informatico (di cui uno di diametro di
centimetri 2 e uno di diametro di centimetri 6);
d) nell’ipotesi in cui il contrassegno contenga simboli di partiti o gruppi politici, atto di autorizzazione all’uso
del simbolo da parte del presidente o segretario o rappresentante legale, a livello nazionale o regionale o
provinciale, del partito o gruppo politico in questione, autenticato ai sensi dell’art. 14 della Legge n. 53 del
1990 (1);
e) la dichiarazione contenente l'indicazione dei due delegati che possono assistere alle operazioni di
sorteggio del numero progressivo da assegnare alle liste ammesse ed hanno la facoltà di designare i
rappresentanti della lista presso ogni seggio elettorale.
Data ________________________
Timbro
___________________________________
FIRMA
(1) Nel caso in cui il simbolo sia quello utilizzato da partiti o gruppi politici presenti nel Parlamento Nazionale o Europeo o nel Consiglio Regionale.
U7050/P06-9
Allegato D
ALL’UFFICIO ELETTORALE
DELLA PROVINCIA DI
______________________________________
OGGETTO: DESIGNAZIONE DEI RAPPRESENTANTI DI LISTA PRESSO OGNI SEGGIO
ELETTORALE.
I sottoscritti:(1)
1 - ________________________________________________________________________________________
2 - ________________________________________________________________________________________
delegati dai presentatori della lista di candidati per la elezione del Consiglio Provinciale, che avrà luogo
domenica ________________________, recante il contrassegno: «_____________________________________
_________________________________________________________________________________________»
designano quali rappresentanti di lista presso ogni seggio elettorale le seguenti persone:
SEGGIO ELETTORALE DI LIVORNO/
SOTTOSEZIONE ELBA
N.
SEDE
EFFETTIVO
RAPPRESENTANTI DI LISTA
COGNOME E NOME
SUPPLENTE
LUOGO E DATA DI NASCITA
Data ________________________
I DELEGATI (2)
___________________________________
___________________________________
Il sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella qualità di(2) ____________________________________________________________________________
previa identificazione del Sig. __________________________________________________________________
e del Sig. __________________________________________________________________________________
rispettivamente a mezzo di ____________________________________________________________________
e di _______________________________________________________________________________________
a norma dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiaro autentiche le firme dei medesimi apposte in
mia presenza.
Data ________________________
Timbro
_________________________________
FIRMA
(1) Cognome e nome.
(2) Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate secondo le indicazioni fornite al paragrafo 3.2b del manuale di istruzioni per lo svolgimento del
procedimento elettorale.