Transcript scheda iscrizione personale esperienza di carita

DIOCESI DI TURSI – LAGONEGRO
Servizio Diocesano per la Pastorale Giovanile
SCHEDA ISCRIZIONE PERSONALE
(PER CORTESIA, COMPILARE TUTTI I CAMPI IN STAMPATELLO)
ESPERIENZA DI CARITA’
(2-5 GENNAIO 2017)
dati del partecipante
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Via
C.A.P
Cellulare
Età
Città
E-Mail
Firma del/della giovane
Data
LIBERATORIA PER I MINORENNI
Io sottoscritto,
genitore di
tel/cel
, autorizzo mio/a figlio/a a partecipare alla esperienza di
carità proposta dalla Diocesi di Tursi-Lagonegro. In quanto genitore/tutore del suddetto minore mi assumo
la piena responsabilità di tutti i danni eventualmente causati dal minore durante l’esperienza – ai sensi
delle disposizioni dell’art. 415 relativamente agli articoli 427 e 428 della legge del 23 aprile 1964 Codice
Civile (Gazz. Uff.2014.121 testo unico) – in particolare per eventuali danni causati dal minore nel luogo
indicato dall’Organizzatore o nelle strutture utilizzate come alloggio per la durata dell’esperienza stessa.
Sono inoltre consapevole che l’Organizzatore – cioè la Pastorale Giovanile della Diocesi di Tursi-Lagonegro –
non assume la responsabilità della custodia del suddetto minore né di eventuali danni da lui/lei causati
durante l’esperienza proposta. Si dichiara infine il consenso al trattamento dei dati ivi conferiti, nota
informativa ai sensi del D.LGS 196/03 (ART. 13-23), compresi eventuali dati sensibili.
Firma del genitore
data
NOTE (ALLERGIE; MALATTIE PARTICOLARI; SOMMINISTRAZIONE MEDICINALI DELICATI……)