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"Modello A" OGGETTO: LiCEO CLASSICO STELLINI piazza I maggio, 26 33100 UDINE Ali' DOMANDA DI PARTECIPAZIONE BANDO DI GARA PER AFFIDAlVlENTO OFFERTA PER MANUTENZIONE ED ASSISTENZA TECNICO-INFORMATICA PERIODO DAL 01/01/2017 AL 31/12/2017 Il/La sottoscritto/a------ - - - - - - - - -- - ---------- - nato/a------ - - ------ L_) il residente nel Comune di- - - ------- cap. , Provincia , Stato V ia/Piazza-- - - --------- - - - - - - n. , legale rappresentante della Ditta--- - - - ------ - - - - - - - - - - - di------- - - ----- cap Via/Piazza------ - - - - -- n. tel.--- - ------ Provincia Stato , con partita NA n. fax cellulare indirizzo email- - - --------- e qualora Cooperativa, numero di di essere ammesso alla gara in oggetto. con sede nel Comune indirizzo pec 1scnz10ne all'Albo delle Cooperative CHIEDE A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, ALLEGA • • • • • • • Curriculum vitae dal quale dovrà risultare il possesso dei requisiti professionali necessan e le pregresse esperienze nel settore specifico Dichiarazione sostitutiva D.U.R.C. Dichiarazione ai sensi dell'art. 3 della L. n. 136/2010 (Tracciabilità dei flussi finanziari) Dichiarazione possesso dei requisiti generali Dichiarazione in ordine al possesso dei requisiti di idoneità professionali In formativa ai sensi dell'art. 13 D.lgs. 196/2003 Copia del documento di identità Data, -------/ / Firma