Transcript Modello B - ASL Monza e Brianza

MODELLO B – MANTENIMENTO REQUISITI
(su carta intestata dell’Ente Gestore)
Autocertificazione di mantenimento dei requisiti
di esercizio e di accreditamento
Il sottoscritto_________________________________________________________
in qualità di Legale Rappresentante dell’Ente
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(indicare la natura giuridica, es. Cooperativa, Società, Fondazione, Associazione, ASP, ecc…)
dell'Unità d'Offerta (replicare per ogni U.d.O.)
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(tipologia e denominazione)
ubicata in Via _________________________, Comune _______________________,
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in esercizio
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accreditata
sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso
di dichiarazione mendace e falsità degli atti, ai sensi dell’art. 76 DPR. 445/2000
AUTOCERTIFICA
che l’ Unità d'Offerta sopra citata è in possesso dello standard di personale dovuto
nonché di tutti gli altri requisiti richiesti dalla normativa vigente.
Allega alla presente copia del documento d’identità.
Luogo e data, ____________________
Legale Rappresentante
(firma leggibile)
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