Transcript Morta dopo tre interventi, 25 indagati

Latina
Il giornale di
IL FATTO
GIOVEDÌ 5 GENNAIO 2017
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Tre ospedali nel mirino dopo il decesso di Sara Roncucci. Avvisi ad 8 medici del Goretti
Morta dopo tre interventi, 25 indagati
La donna si era sottoposta ad un mini bypass gastrico, poi altre complicazioni
P
rimo ricovero il 2 settembre scorso all'ospedale di Siena Santa
Maria Delle Scotte. Ultimo
giorno di vita il 27 dicembre
nella casa di cura “Habilita”di
Zingonia di Ciserano a Bergamo.Nelmezzo unadegenzadi
due mesi all'ospedale Santa
Maria Goretti di Latina. Per la
morte di Sara Roncucci ora sono iscritti nel registro degli
indagati25 operatorisanitari,
tra medici e il personale che
ha seguito la mamma di Latina mortaa seguitodi unintervento chirurgico. Latina le
persone indagate sono 8 (equamente distribuiti fra anestesisti, rianimatori, chirurghi e personale del Pronto
Soccorso). Fra loro c’anche un
primario.
L’odissea
Nata nel senese, Sara si era
trasferita a Latina con il compagno. Due figli, un bambino
di 12 e la piccola di tre anni.
Poi la decisione di dimagrire
attraverso un impianto, un
minibypass gastrico.Perquesta delicata operazione, si era
affidata al policlinico di Siena. Ma qualche giorno dopo il
primo intoppo. Dolori lancinanti la portano al Pronto
soccorso dell'ospedale di Latina, dove nel frattempo era
tornata. Era l'8 di settembre.
Ma a quanto pare è stata rinviata a casa con un semplice
antidolorifico. Soltanto il
giorno dopo, riaccompagnata
dal compagno, è stata sottoposta ad una Tac che avrebbe
evidenziato il distacco di un
punto di sutura. Di fatto si sarebbe verificata la rottura di
una clips (o graffetta). Non solo, perché si sarebbe manifestata un’anemia acuta, tanto
che la paziente avrebbe perso
circa il 50% del sangue. L’emoglobina sarebbe infattiscesa a
6. Era in atto un'emorragia interna sfociata in peritonite. Il
versamento era importante e
già aveva procurato danni anche a livello cerebrale, oltre
che un arresto cardiaco. Si è
reso necessario quindi un primo intervento effettuato solo
L’ASL
Aperta inchiesta
interna sul caso
g
Un intervento chirurgico e sotto Sara Roncucci
dopo il secondo accesso in
Pronto Soccorso. La donna intanto è stata tenuta in stato di
neuroprotezione. Nonostante l’operazione salvavita, i
problemi sul piano neurologico erano evidenti, peraltro
tutti manifestati già prima
dell’ingresso presso la Rianimazione del Goretti. Si è quindi reso urgente un altro intervento chirurgico(a metàottobre) dal momento che la donna era affetta da Sepsi intestinale nonché polmonare.
Un’operazione eseguita da
un’equipe composta da ane-
stesisti e chirurghi. Si era in
presenza di un’insufficienza
renale, tanto che è stata portata avanti una dialisi. A Latina è stata ricoverata per un
paio di mesi. I danni neurologici erano evidenti, la donna
riusciva soltanto ad aprire gli
occhi. Quindi considerata la
situazione di disabilità in cui
era caduta è stata trasportata
a Bergamo, nella struttura
riabilitativa. Qui le sue condizioni si sono aggravate e la telefonata che annunciava la
suamorteè arrivatanellanotte tra il 26 e il 27 dicembre.
L’indagine
I familiari si sono rivolti subito ai carabinieri per avviare un'inchiesta, condotta dalla
Procura bergamasca e che ha
portato all'emissione di25 avvisi di garanzia nei confronti
di altrettanti operatori sanitari. La salma è a disposizione
del magistrato (il pubblico
ministero è Gianluigi Dettori)
che ha incaricato il medico legale di eseguire l'autopsia,
fissata per il giorno 11 gennaio presso l'ospedale Giovanni XXIII di Bergamo. Se ne
occuperà il dottor Matteo
Marchesi.Ovviamente loscopo è verificare le cause del decesso della mamma di Latina
ripercorrendo tutte le fasi dal
primo intervento. Ovvero se
ci sono stati comportamenti
riconducibili aimperizia onegligenza. La famiglia di Sara
Roncucci, ovvero il compagno,i fratellie igenitori, sisono affidati allo Studio3A di
Venezia specializzato nella
valutazione delle responsabilità penali e civili, che ha già
nominato un avvocato penalista per seguire il procedimento giudiziario eun consulente per assistere all'esame
autoptico.
La vicenda di Sara Roncucci ha destato clamore nelle ultime
ore a Latina. Proprio ieri è stata depositata la denuncia nei
confronti dell’azienda sanitaria pontina, da parte del compagno della donna. I vertici Asl hanno comunque aperto
un’indagine interna ed hanno affidato il caso alla dottoressa Adriana Ianari, responsabile della Uoc Rischio clinico. Una procedura dovuta che d’altronde scatta proprio al verificarsi di eventi di questa natura. L’Asl di Latina è da considerarsi all’avanguardia per l’analisi degli errori in corsia. Particolarmente prezioso il piano annuale di Risk Management 2016. Si tratta di un documento sulla gestione del rischio clinico, orientato alla sicurezza di pazienti, operatori
e ambiente, che comprenda anche la prevenzione. Comprendendo anche la gestione delle infezioni correlate
all’assistenza. L’ottica è quella di diminuire le potenzialità
di errore attivo e del sistema organizzativo, al fine di contenere la complessiva sinistrosità delle strutture sanitarie.
Nell’ambito del rischio clinico e della sicurezza del paziente, le infezioni correlate all’assistenza rappresentano il
principale evento avverso in Sanità, ed in quanto tali, le politiche di sorveglianza e controllo rientrano a pieno titolo
nella “Mission” del Risk Manager. Stando ai dati provenienti dall’Asl si registra un calo nel numero dei sinistri verificatisi negli ospedali della provincia. Nel 2015 sono stati 45,
contro i 64 del 2014, contro i 75 del 2013 ed i 73 del 2012. Al
contrario si mantiene stabile il dato sugli eventi avversi e/o
sentinella. In tre anni se ne sono verificati 8. Gli eventi sentinella, ossia quegli eventi avversi, sono quelli particolarmente gravi, potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno al paziente. L’Asl di Latina ha
creato una Uoc Rischio clinico, nell’ambito dello staff della
direzione aziendale. Solo il 28% delle strutture sanitarie in
Italia ha attivato un’Unità di gestione del rischio clinico,
per ridurre al minimo le probabilità di errori in corsia.