Transcript Medische fiche

Medische fiche GAMEL 2017
Deze medische fiche moet zo correct mogelijk ingevuld worden. De informatie blijft strikt
vertrouwelijk en wordt enkel ingezien door de cursusverantwoordelijke van de cursist.
Voeg hierbij twee kleefbriefjes van het ziekenfonds en neem je identiteitskaart mee bij vertrek!
Kleef hier je kleefbriefjes van het ziekenfonds
Werkjaar: .....2016-2017............................................. Groep: .......................................
Naam: ........................................................................... Voornaam: ................................
Geboortedatum: ………………………………………………………. Geslacht: M / V
Officiële verblijfplaats:
Naam (ouder/ voogd) : .........................................................
Voornaam: ..............................
Adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer:................................................................
Gsm : .......................................
Eventuele tweede verblijfplaats :
Naam (ouder/ voogd) : .........................................................
Voornaam: ................................
Adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer:.................................................................
Gsm : .........................................
Extra contactpersoon bij afwezigheid van ouders : (bv. Familie, grootouders, ..)
Naam: …………………………………………………………………
Telefoonnummer: …………………………………..
Contactgegevens van huisarts:
Naam: …………………………………………………………………
Telefoonnummer: …………………………………..
Heeft de deelnemer een ziekte of beperkingen? (suikerziekte, astma, huidaandoening, epilepsie, …)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Moet de deelnemer tijdens de activiteit bepaalde geneesmiddelen nemen? Welke, hoe dikwijls,
hoeveel?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Is de deelnemer gevaccineerd tegen tetanus? ja / neen
In welk jaar? ……………………………….
Is de deelnemer allergisch voor bepaalde geneesmiddelen, levensmiddelen of andere stoffen ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Moet de deelnemer een speciaal dieet volgen (lactosevrij, geen varkensvlees, bepaalde allergieën)?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Mag de deelnemer deelnemen aan normale activiteiten, aangepast aan de leeftijd?
Sport:
ja
neen
……………………………………………………………
Spel:
ja
neen
……………………………………………………………
Staptochten:
ja
neen
……………………………………………………………
Zwemmen:
ja
neen
……………………………………………………………
Andere: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zijn er andere punten waar de organisatie rekening mee moet houden ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ondergetekende verklaart dat de ingevulde gegevens volledig en correct zijn.
Datum en handtekening van ouder of voogd:
Datum :……………..
Handtekening : ……………………………………………………………………………