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2017
Cognome …………………………………………………………
Nome ………………………………………….
data e luogo di nascita…………………………………………………………………………………………………..
via o piazza ……………………………………………………….
nr………… telefono……………………………….
CAP………….….. Città…………………………………………………………
……..Provincia………………………
e-mail ………………………………………………………………………….
Allego 55 euro per quota sociale M.C."T. Benelli" F I M
Per la tessera moto club FIM è sufficiente inviare 55 euro, preferibilmente con un
vaglia postale oppure con bonifico bancario alle seguenti coordinate: Banca delle
Marche ag.3 di Pesaro, iban: IT07 J060 5513 3160 0000 0007 838
I dati indicati su questa scheda saranno considerati strettamenti confidenziali
in conformità alla legge 675/96 sulla tutela dei dati personali.
Firma………………………………………………..
Moto club Pesaro T. Benelli , via Mameli 22, 61100 Pesaro
tel./fax 0721-31508 - email [email protected]