Transcript Kwartaalformulier handmatig

Kwartaalformulier
(inzending binnen 1 maand na afloop van het kalenderkwartaal waarin de mutatie plaatsvond)
Secretaris
: Nico Steintjes
Telefoon: 0314-681538
Bleeksestraat 2
7031 EL Wehl
E-mail: [email protected]
Opgave over kwartaal nr.
20
van jaar
UBN
:
Straat
:
Plaats
:
Telefoon
:
Naam lid
:
Kruis aan: →
→
Stalnaam +
:
ID-code
:
naam dier
E-mail
Geboorte
Aankoop
€
€
Geboorte
Aankoop
:
€
€
Geboorte €
Aankoop €
:
M/V en kleur
:
Naam vader
:
Naam moeder
:
Geboortedatum/
Aankoopdatum :
ID-code
ID-code
Aankoop van
te
Kruis aan: →
→
→
Datum
Naam
:
:
:
:
:
:
Verkoop aan
:
te
Afst.ond. €
dood
slacht
Verkocht aan:
Afst.ond. €
dood
slacht
Verkocht aan:
Afst.ond.
€
dood
slacht
Verkocht aan:
:
Stalnaam
ID-code
Bij geboorte en/of import dient u een kopie van de gele kaart mee te zenden !
:
:
Verzonden
:
Ingekomen
:
Van Afstammings-, DNA- of Chondrodysplasia-onderzoek svp kopie-uitslag meesturen !
Handtekening :
(alleen bij post- of faxzending)
Betaling voor dit blad
€
 Vul in de gele vakken de registratiekosten in. De kostentabel vindt u op de website of kunt u
aanvragen bij de secretaris. Tel vervolgens de bedragen op en vermeldt deze onderaan het blad.
 Maak het bedrag over op bankrekeningnummer IBAN: NL34 RABO 0313 7391 53
(BIC= RABONL2U ) t.n.v. Holland Dexter o.v.v. jaar en kwartaalnummer.
 Na ontvangst van uw betaling wordt deze opgave in behandeling genomen.
Versie december 2016