Transcript aanvraag buitengewoon verlof

Verzoek extra schoolverlof
Hazerswoude, _____________
Geachte schoolleider,
A. Aanvraag ouder / verzorger
Ondergetekende:
Naam: __________________________
Huisnummer: ________
Adres: __________________________
Postcode:
________
verzoekt voor zijn / haar kind (eren)
voornaam:
geb.. datum:
______________
____________
Groep:
__________
______________
____________
__________
______________
____________
__________
vrijstelling van schoolbezoek voor de periode ______________ t/m _____________
Het aantal verzuimdagen is: _____
De reden van de verlofaanvraag is:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Hoogachtend,
Bijlagen:
werkgeversverklaring;
Verklaring arts, maatschappelijk werkende, enz.:
Andere bewijsstukken
B. Verklaring schoolleider
Tegen de gevraagde vrijstelling van schoolbezoek bestaat wel/geen bezwaar.
Datum:
Handtekening: