Transcript Allegato 2 DICHIARAZIONE ART.80

Allegato 2)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 445/2000)
Requisiti art. 80 D.Lgs. n. 50/2016 e artt. 6 e 67 del D.Lgs. 159/2011
Il/la sottoscritto/a ............................................................................................………….........…...............
Nato/a a .......................................................................... il ...............................………………................
residente nel Comune di .............................................................................. Provincia .................……
Stato.................................................................................................…………...................….....................
Via/Piazza ..........................................................................................………….............…......................
In qualità di........................................................................…………......…................................................
Della ditta/impresa …………………………...……………………………………..…………………….
con sede nel Comune di………………………….........................................Provincia ....…………........
Via/Piazza ................................................................................................………….........…....................
con codice fiscale numero ........................................................................................………………….....
e con partita I.V.A. numero ......................................................................………...……....………..........
telefono ............................................. fax .................................................…………..…………..........
indirizzo e – mail ………………………………………………………….…….………………………...
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR. 445/2000, in caso di dichiarazioni
mendaci
DICHIARA
•
•
L’inesistenza delle situazioni indicate dall’art. 80 a i sensi del comma 3 dello stesso articolo del
D.Lgs. n. 50/2016 Codice degli Appalti;
Che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di divieto o di sospensione di cui
agli artt. 6 e 67 del D.Lgs. 159/2011
Data __________________
Timbro e Firma
______________________
firma leggibile e per esteso
N.B.: Alla presente dichiarazione è necessario allegare fotocopia del documento di identità in corso di
validità del dichiarante.
La presente dichiarazione deve essere resa distintamente da tutti i seguenti soggetti:
- titolare e direttore tecnico (impresa individuale);
- soci e direttori tecnici (società in nome collettivo);
- soci accomandatari e direttori tecnici (società in accomandita semplice);
- amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici (altri tipi di società).