Al Servizio alla Didattica e Allievi Scuola Normale Superiore Piazza dei Cavalieri n.7 56126 PISA Nome Data di nascita CLASSE

R

ICHIEDENTE Cognome Luogo di nascita

Scienze umane Scienze matematiche e naturali CORSO SNS

L

’

ALLIEVO

,

VINCITORE DI UN POSTO PER IL CORSO ORDINARIO

,

DICHIARA

·

DI ACCETTARE IL POSTO DI STUDIO NONCHÉ TUTTE LE NORME DELLO STATUTO E DEI REGOLAMENTI INTERNI E DI SOLLEVARE LA DIREZIONE DELLA SCUOLA DA QUALSIASI RESPONSABILITÀ PER LE CONSEGUENZE DERIVABILI DALLA LORO INOSSERVANZA

·

DI ESSERE ISCRITTO AL

1°

ANNO DEL CORSO DI

·

LAUREA LAUREA MAGISTRALE IN

___________________________________

DELL

’

UNIVERSITÀ DI PISA PER L

’

ANNO ACCADEMICO

2016/2017

DI ESSERE A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL

’

ART

.

76

DEL D

.

P

.

R

.28/12/2000

N

.445

PER LE IPOTESI DI FALSITÀ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI RESE IN ATTI PUBBLICI

,

ASSUMENDONE PIENA RESPONSABILITÀ ALLEGA

:

CERTIFICAZIONE SANITARIA IN CARTA SEMPLICE DA CUI RISULTI L

’

IMMUNITÀ DA MALATTIE CHE NON CONSENTANO LA VITA IN COMUNITÀ

,

IN DATA NON ANTERIORE A

3

MESI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

:

I dati forniti nel presente modulo saranno trattati dalla SNS per le proprie finalità istituzionali nel rispetto del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, recante il “Codice in materia di protezione dei dati personali”, dei provvedimenti dell’Autorità Garante per la protezione dei dati personali e del Regolamento interno sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali (D.D.200/2000 come modificato dal D.D.687/2005). Il sottoscritto dichiara pertanto di aver ricevuto l’informativa prevista dall’art. 13 del Codice e di essere stato informato circa i diritti dell’interessato (art. 7 del Codice). Tali diritti potranno essere fatti valere nei confronti della scuola Normale superiore- piazza dei Cavalieri n. 7, 56126 – Pisa.

D

ATA E

F

IRMA Data

Firma