Transcript domanda di iscrizione

Spazio per protocollo
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Riservato alla Segreteria
DOMANDA DI ISCRIZIONE
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
(Nome e Cognome)
Chiede di essere iscritto/a per l'A.A. 2016/2017 al:
CORSO ANNUALE DI SPECIALIZZAZIONE PER IL CONSEGUIMENTO DELLA
QUALIFICA PROFESSIONALE DI INSEGNANTE
NELLE SCUOLE SECONDARIE DELLO STATO DELLA BULGARIA IN
IN SIGLA UVT - EPU – QP – SEC - 03 - VERSIONE IN LINGUA ITALIANA
A tal fine, DICHARA, sotto la propria responsabilità:
Punto 1 – Dati Anagrafici
Cognome:
Nome:
Luogo di nascita:
Prov.
Data di nascita
Sesso
Giorno
Mese
Anno
Nazione
Punto 2 – Residenza e Recapiti
Indirizzo
Comune
CAP
Provincia
Recapito Telefonico
Email
Punto 3 – Dichiarazione di possesso di Titolo Accademico
Diploma Universitario (Vecchio Ordinamento)
In possesso di:
Laurea Quadriennale o Quinquennale
(Vecchio Ordinamento)
Conseguito/a il
giorno
Laurea Specialistica o Magistrale
In:
Presso l’Università di:
Facoltà di:
mese
anno
Punto 4 – Scelta della specializzazione (barrare solo una scelta)
1. Biologia
2. Chimica e Fisica
3. Economia
4. Educazione Fisica
5. Filosofia
6. Geografia
7. Italiano e Storia
8. Storia e Geografia
9. Matematica
10. Matematica e Informatica
11. Scienze Informatiche
12. Psicologia
13. Linguistica Applicativa - DUE lingue a scelta tra:
Inglese
Francese
Spagnolo
Tedesco
Punto 5 – Consenso al trattamento dei dati
L’assenso al trattamento dei dati è obbligatorio, l’eventuale dissenso comporta la mancata prosecuzione del rapporto con l’Ateneo.
L’Università EPU al trattamento dei miei dati personali per le finalità di cui alla predetta informativa e per le finalità statistiche e di
comunicazione provenienti dalle norme in materia di università emanate dalle Autorità competenti.
CONSENTO
NON CONSENTO
Punto 6 – Dichiarazioni dello studente
Il/la sottoscritto/a, i cui dati anagrafici sono riportati ai “Punti 1 e 2” della presente domanda, DICHIARA:
di aver preso visione, sul sito istituzionale www.epu.bg e pertanto di conoscere ed accettare, i Regolamenti tutti
dell’Università Epu;
•
di aver visionato il bando e/o la scheda informativa sul sito http://www.epu.bg, e di essere a conoscenza delle norme
•
e dei termini, anche amministrativi previsti e di accettarne senza riserva alcuna tutte le condizioni;
di riconoscere dovute, qualora avesse scelto il pagamento dilazionato dell'iscrizione, le rate non versate secondo
•
di prendere atto, allorchè la presente fosse priva dei documenti richiesti da allegare e/o contenga dati inesatti o non
•
contenga i dati richiesti, che questa sarà respinta senza averne comunicazione alcuna;
di prendere atto che, ai fini fiscali per le determinazioni di legge, la copia del/dei bonifico/i, se correttamente
le scadenze stabilite nel bando e/o nella scheda informativa;
eseguito/i, secondo le indicazioni riportate nel bando e/o nella scheda informativa, è/sono
sufficiente/i e che pertanto l'Università Epu non emetterà quietanza alcuna sui pagamenti ricevuti;
•
documento/i
di essere consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni, per le mendaci dichiarazioni e per la
formazione e/o uso di atti falsi, nonché, dei provvedimenti disciplinari previsti dal Regolamento Disciplinare dell’Università
Epu.
Punto 7 – Documentazione allegata (obbligatoria)
o
Copia conforme con autentica notarile della Laurea. T al e documento potrà anche essere consegna to
prima dell’ammissione all’esame finale (la traduzione in lingua bulgara con Apostille sarà effettuata a cura e
spese di EPU). In tal caso potrà essere consegnata fotocopia della Laurea;
o
Certificato di laurea con indicazione degli esami sostenuti (indispensabile per l’immatricolazione);
o
Certificato medico di idoneità psico-fisica (da presentare inderogabilmente ai fini della iscrizione);
o
Fotocopia della carta d’identità;
o
Contratto con lo studente sottoscritto (da consegnare al più tardi entro 30 giorni dalla ricezione dalla spedizione
delle credenziali di accesso alla piattaforma;
o
Copia della documentazione bancaria comprovante il pagamento della prima rata da effettuarsi in favore di:
Pegaso Consulting S.r.l. - Tesoreria EPU
IBAN: IT 10 F 02008 03493 000104209923
SWIFT/BIC: UNCITMMOSS
(indicare nella causale del bonifico, anche se effettuato da terzi:
il nome e cognome dello studente seguito dal codice del corso: UVT - EPU – QP – SEC - 03)
Data
Firma
E.C.P
(se l'iscrizione è stata effettuata attraverso un Polo Didattico (ECP) o un nostro referente, inserite il codice di riferimento)