Transcript Formulier voor het intrekken van eerder verleende

Formulier voor het intrekken van eerder verleende toestemming voor
bewaren en gebruiken van restmateriaal voor wetenschappelijk onderzoek
door de afdeling Genetica van het Radboudumc
Ik geef hiermee te kennen dat ik of de persoon voor wie ik verantwoordelijk ben de eerder verleende
toestemming voor het bewaren en gebruiken van restlichaamsmateriaal voor wetenschappelijk
onderzoek door de afdeling Genetica van het Radboudumc intrek.
Na ontvangst en verwerking van het ingevulde en ondertekende intrekkingformulier wordt geen
nieuw wetenschappelijk onderzoek meer gedaan met uw lichaamsmateriaal en gegevens of dat van
de persoon voor wie u verantwoordelijk bent. Het eerder verzamelde lichaamsmateriaal en de
verzamelde gegevens blijven wel bewaard, zolang als dit nodig is voor de reeds verrichtte
onderzoeken.
Ik begrijp dat het ook na de intrekking van deelname in principe mogelijk is dat ik via mijn
behandelend arts of via de behandelend arts van de persoon voor wie ik verantwoordelijk ben
geïnformeerd wordt over nevenbevindingen*. Dit is het geval als ik eerder heb ingestemd met het
doen van onderzoek met de kans op nevenbevindingen en in dat onderzoek sprake is van een
nevenbevinding.
*
Van een nevenbevinding is sprake als uit een onderzoek blijkt dat u een reële kans heeft op het
ontwikkelen van een aandoening waartegen zinvolle medische maatregelen mogelijk zijn.
Naam patiënt:
____________________________
Geboortedatum:
____________________________
Naam ouder/wettelijk vertegenwoordiger :
(indien van toepassing)
____________________________
Datum:
____________________________
Handtekening:
____________________________
U bent niet verplicht een reden van intrekken eerder verleende toestemming te geven, maar wij
stellen het wel op prijs. Met uw informatie kunnen wij in de toekomst bijvoorbeeld onze
informatieverstrekking verbeteren. Reden van intrekken toestemming:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
U dient het formulier op te sturen naar mw. dr. P. Manders, afdeling Genetica (836) – Radboudumc,
Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.
IC_intrekken_nader gebruik_v1.0