Transcript Steunaanvraagformuli..

LUCIA
Een lichtstraal in het leven van een kind
LIJK
E
W
OU
RTR
VE
Steunaanvraagformulier
De velden in de interactieve pdf moeten ingevuld worden door de sociale begeleider
en mede ondertekend door de steunaanvrager. Duidelijk en volledig invullen a.u.b.
1. De steunaanvrager/aanvraagster en zijn/haar gezin (ouders/voogd).
Naam Voornaam
Straat en huisnummer
Postcode
Plaats
Geboortedatum
Geslacht M
V
Nationaliteit
Burgerlijke staat Gehuwd
Samenwonend
Alleenstaand
Studies moeder/partner
Studies vader/partner
Beroep moeder/partner
Beroep vader/partner
Kinderen: naam en voornaam
Geslacht
Geboortejaar
M
V
M
V
M
V
M
V
M
V
M
V
2. De begeleidende organisatie
Naam
Straat
Postcode en plaats
Gelieve bij een eerste steunaanvraag een folder of voorstelling van uw organisatie in bijlage te voegen.
Vereniging zonder
winstoogmerk
Onder de Hoge Bescherming
van H.M. Koningin Paola
Dossierverantwoordelijke
E-mail
Tel Fax
Een lichtstraal in het leven van een kind
LUCIA
3. De noden
Welke zijn de noden en problemen van de ouders? (kruis aan en geef eventueel wat uitleg).
Werk
Schulden
Gezondheid
Huisvesting
Relatie
Problematische jeugd
Opvoeding
Schuldbeheer
Budgetbeheer
Collectieve schuldbemiddeling
Welke zijn de specifieke noden van de kinderen.
In welke mate zijn deze problemen tijdelijk?
Zijn er structurele verbeteringen in het vooruitzicht?
Welke sociale diensten werden reeds aangesproken (OCMW, CAW, CBJB, voedselpakketten…):
Waarom is deze hulp onvoldoende?
Welke zijn de voorgenomen begeleiding en sociale stappen (eventuele termijn)?
Vereniging zonder
winstoogmerk
Onder de Hoge Bescherming
van H.M. Koningin Paola
Een lichtstraal in het leven van een kind
LUCIA
4. Steunaanvraag en betaling.
Waarvoor wordt steun aan LUCIA gevraagd?
Bedrag (duid aan en vul in): maandelijks:
éénmalig
€
gedurende:
maanden.
€ na voorlegging van de factuur
Op welke rekening moet LUCIA de steun storten? (De eerste twee mogelijkheden genieten onze voorkeur)
1-
Rekening op naam en adres van de begeleidende organisatie die het beheer van het behoeftige gezin tijdelijk waarneemt.
Naam van de organisatie
Adres
Rekeningnr
In dit geval zal elk kalenderjaar gevraagd worden een attest af te leveren waaruit blijkt dat het toegekende bedrag integraal
werd besteed aan de noden van dit gezin, conform de reglementering op de fiscale vrijstelling van de giften.
2- Budgetrekening op naam van de aanvrager/aanvraagster.
Naam van de begunstigde
Adres
Rekeningnr
De ondergetekende begeleider zal erover waken dat het gestorte bedrag uitsluitend ten goede komt van de kinderen.
3-
Rekening onder dubbele handtekening (ouders/voogd en begeleider).
Naam van de begunstigde
Adres
4-
Rekeningnr
Eventueel op rekening van de aanvrager/aanvraagster.
Naam van de begunstigde
Adres
Rekeningnr
Handtekening van de steunaanvrager (ouders/voogd)
Datum:
Handtekening van de begeleider
Datum:
Steunaanvraag tezamen met het formulier “Financiële situatie” ingevuld en ondertekend te zenden:
bij voorkeur per e-mail naar de provinciale afdeling (zie “ Wie contacteren” op luciaweb.be )
of per post naar Lucia vzw, Naamsestraat 86 te 1000 Brussel
De vzw LUCIA verbindt er zich toe de deontologie te respecteren en haar databank te beperken tot die informatie die noodzakelijk is
om haar doelstelling te bereiken en om de ernstige aanwending van de steun te kunnen verantwoorden t.o.v. haar sponsors.
U heeft het recht tot toegang, verbetering of vernietiging van deze gegevens. LUCIA garandeert de anonimiteit van éénieder.
De informatie in deze steunaanvraag is vertrouwelijk. Indien u niet de bedoelde geadresseerde bent of deze informatie per
vergissing hebt ontvangen, dient u de afzender daarvan onmiddellijk op de hoogte te brengen en het document of de e-mail en
bijgevoegde bestanden te vernietigen.
Vereniging zonder
winstoogmerk
Onder de Hoge Bescherming
van H.M. Koningin Paola