Transcript Optimale ondersteunende zorg met of zonder totale

JOURNAL SCAN
Optimale ondersteunende zorg met of zonder
totale schedelbestraling als behandeling voor
patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom en
hersenmetastasen
Bron: Mulvenna P, et al. Dexamethasone and supportive care with or without whole brain radiotherapy
in treating patients with non-small cell lung cancer with brain metastases unsuitable for resection
or stereotactic radiotherapy (QUARTZ): results from a phase 3, non-inferiority, randomised trial.
Lancet 2016;388:2004-2014.
Auteurs:mw. drs. J.J.A.O. Schoenmaekers, mw. dr. L.E.L. Hendriks en mw. prof. dr. A.M.C. Dingemans,
longartsen, Maastricht UMC+, Maastricht, tel.: 043 387 50 47, e-mailadres: j.schoenmaekers@
mumc.nl
(Ned Tijdschr Oncol 2016;13:297-8)
Achtergrond
Ongeveer 40% van de patiënten met niet-kleincellig
longcarcinoom (NSCLC) krijgt hersenmetastasen en dit
is vaak geassocieerd met een slechte overleving en verminderde kwaliteit van leven (QoL).1,2 Indien er geen
indicatie of mogelijkheid is voor chirurgie of stereotaxie worden deze patiënten meestal behandeld met totale schedelbestraling (WBRT) in combinatie met corticosteroïden om neurologische symptomen, QoL en
overleving (OS) te verbeteren. Er is echter geen bewijs
dat WBRT toegevoegde waarde heeft; er is slechts 1 gerandomiseerde studie verricht (48 patiënten, 1971) en
daaruit blijkt dat WBRT nauwelijks voordeel geeft ten
opzichte van optimale ondersteunende zorg (OSC).3 In
de QUARTZ-studie wordt OSC vergeleken met OSC
plus WBRT bij NSCLC-patiënten met hersenmetastasen, met als hypothese dat enkel OSC dezelfde uitkomsten geeft als WBRT met betrekking tot ‘quality-adjusted life-years’ (QALY’s).
Samenvatting
De QUARTZ-studie is een gerandomiseerde, non-inferioriteits fase 3-studie, uitgevoerd in meerdere centra in
Groot-Brittannië en Australië. Het primaire eindpunt
was QALY’s. Non-inferioriteit werd gedefinieerd als QALY-reductie van ≤1 week bij alleen OSC. Secundaire
uitkomsten waren OS en QoL. NSCLC-patiënten met
297
Nederlands Tijdschrif t voor Oncologie
hersenmetastasen die niet in aanmerking kwamen voor
chirurgie of stereotactische bestraling, en waarbij patiënt en/of arts onzeker waren over de winst van WBRT,
konden worden geïncludeerd. Van 2007 tot 2014 werden 538 patiënten 1:1 gerandomiseerd tussen OSC
(waaronder dexamethason en gespecialiseerde ondersteuning) en OSC plus WBRT (5x4 Gy).
De 2 groepen waren met betrekking tot patiëntkarakteristieken goed vergelijkbaar.
De ‘mean’ (+/- standaarddeviatie) QALY voor OSC plus
WBRT was 46,4 (+/- 3,66) dagen en voor OSC 41,7
(+/- 3,23) dagen, resulterend in 4,7 QALY-dagen minder in de OSC-groep (90%-betrouwbaarheidsinterval
-12,7 tot 3,3 dagen). QoL en OS waren niet significant
verschillend. De mediane OS (95%-betrouwbaarheidsinterval) was 9,2 (7,2-11,1) weken voor de OSC plus
WBRT-groep en 8,5 (7,1-9,9) weken voor de OSCgroep (hazardratio 1,06; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,90-1,26; p=0,8084). Ook KPS-veranderingen en
dexamethasongebruik waren niet significant verschillend. Subgroepanalyse toont een significante interactie tussen leeftijd en behandelgroep (p=0,0062) en een
niet-significante interactie tussen behandelgroep en KPS
(p=0,0964) en intracraniële ziektestatus (p=0,0941).
Commentaar
Deze gerandomiseerde non-inferioriteitsstudie toont
aan dat OSC non-inferieur is aan OSC plus WBRT bij
NSCLC-patiënten met hersenmetastasen waarbij arts
Jaargang 13 - nr. 8 - december 2016
8
en/of patiënt onzeker is over het nut van WBRT. QALY’s, QoL en OS zijn niet significant slechter bij alleen
OSC. Wat opvalt is dat interactieanalyses (waarvoor de
studie niet gepowerd was) suggereren dat het WBRT-effect niet gelijk is voor alle groepen, waarbij betere uitkomsten worden gezien bij patiënten <60 jaar en een
trend tot een betere uitkomst bij patiënten met een KPS
>70 en extracranieel gecontroleerde ziekte. Bij deze patiënten valt WBRT te overwegen. Wat niet is meegenomen in deze studie is de aanwezigheid van een drivermutatie. Bij deze groep is de overleving beter dan bij
patiënten zonder driver-mutatie, tevens is gerichte medicatie vaak cerebraal effectief.4,5 De QUARTZ-studie
kan dus niet worden geëxtrapoleerd naar deze groep.
Er kan worden gesteld dat WBRT nu een kleine plaats
heeft bij NSCLC-patiënten met hersenmetastasen, zonder driver-mutatie, die niet meer voor stereotaxie of chirurgie in aanmerking komen. Het dient wel nog te worden overwogen bij een selecte groep patiënten.
Nederlands Tijdschrif t voor Oncologie
Referenties
1. Nomoto Y, Miyamoto T, Yamaguchi Y. Brain metastasis of small cell lung
carcinoma: comparison of Gd-DTPA enhanced magnetic resonance imaging
and enhanced computerized tomography. Jpn J Clin Oncol 1994;24(5):258-62.
2. Serres S, Soto MS, Hamilton A, et al. Molecular MRI enables early and sensitive detection of brain metastases. Proc Natl Acad Sci USA
2012;109(17):6674-9.
3. Horton J, Baxter DH, Olson KB. The management of metastases to the
brain by irradiation and corticosteroids. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl
Med 1971;111(2):334-6.
4. Zhang I, Zaorsky NG, Palmer JD, et al. Targeting brain metastases in ALKrearranged non-small-cell lung cancer. Lancet Oncol 2015;16(13):e510-21.
5. Heon S, Yeap BY, Lindeman NI, et al. The Impact of initial gefitinib or erlotinib versus chemotherapy on central nervous system progression in advanced non-small cell lung cancer with EGFR mutations. Clin Cancer Res
2012;18(16):4406-14.
Jaargang 13 - nr. 8 - december 2016
298