Transcript F-241 Veiligheidsverklaring bij E-241 Lijnen Bijgewerkt op

Veiligheidverklaring
Veiligheidsverklaring tbv overdracht tussen
opdrachtgever en opdrachtnemer, behorend bij
E-241
Documentnr.
Datum
Blad
Versie
:
:
:
:
F-241
16-04-2016
1 van 2
1.0
Project
……………………………………………………………………………………………………..
Lijn/Veld/Bedrijfsmiddel
……………………………………………………………………………………………………..
Circuits
……………………………………………………………………………………………………..
Toezichthouder Elektrische Veiligheid
Uitvoerder van de opdrachtnemer
Naam:………………………………………………..
Naam:…………………………………………..
In te vullen voor aanvang van de werkzaamheden:
De toezichthouder elektrische veiligheid verklaart namens de opdrachtgever dat:
a)
b)
c)
d)
e)
De
De
De
De
De
genoemde installatiedelen zijn vrij geschakeld en geaard;
elektrotechnische veiligheidsmaatregelen zijn genomen;
veilige werkplek en de begrenzing duidelijk is aangegeven aan de uitvoerder;
uitvoerder de benodigde instructie en informatie heeft gekregen en
werkzaamheden kunnen beginnen.
De uitvoerder/voorman verklaart namens de opdrachtnemer dat:
f)
Hij is overtuigd door de toezichthouder elektrische veiligheid, dat de onder a) en b) genoemde
maatregelen zijn genomen;
g) Hij de benodigde instructie en informatie heeft gekregen van deze toezichthouder;
h) Hij de veilige werkplek(ken) en de begrenzing daarvan kent;
i) Hij zijn personeel hierover heeft voorgelicht en
j) Hij van de toezichthouder elektrische veiligheid toestemming heeft gekregen om met de
werkzaamheden te beginnen.
Datum
Paraaf
toezichthouder
Paraaf
uitvoerder
In te vullen na beëindiging van de werkzaamheden:
De uitvoerder verklaart namens de opdrachtnemer dat:
k) Zijn materialen uit bovengenoemde installatiedelen zijn verwijderd, dan wel geregistreerd;
l) Zijn personeel het werk in de mast(en) heeft beëindigd en de werkplek(ken) heeft verlaten.
De toezichthouder elektrische veiligheid verklaart namens de opdrachtgever dat de uitvoerder
hem heeft overtuigd van de onder k) en l) genoemde punten.
Datum
Paraaf
toezichthouder
Paraaf
uitvoerder
Opgesteld door:
Projectgroep BEI-HS/MS-VWI
Procedure eigenaar:
Contactgroep Veiligheidsregelgeving
Goedgekeurd door:
Taakgroep Infrastructuur
Veiligheidverklaring
Veiligheidsverklaring tbv overdracht tussen
opdrachtgever en opdrachtnemer, behorend bij
E-241
Documentnr.
Datum
Blad
Versie
:
:
:
:
F-241
16-04-2016
2 van 2
1.0
Noot: deze verklaring moet dagelijks door de uitvoerder van de opdrachtnemer en de toezichthouder
elektrische veiligheid van de opdrachtgever in tweevoud worden ingevuld. Na ondertekening behoudt ieder
één exemplaar.
Opgesteld door:
Projectgroep BEI-HS/MS-VWI
Procedure eigenaar:
Contactgroep Veiligheidsregelgeving
Goedgekeurd door:
Taakgroep Infrastructuur