Transcript Verklaring van wie in de concessie mag worden

Verklaring van wie in de concessie mag worden begraven
Aanvraag nr.
201 /
Concessie nr : ________________
GEGEVENS AANVRAGER (Indien de aanvraag wordt gedaan in het kader van de
overgangsregeling, dan moet de aanvrager dezelfde persoon zijn als deze die de concessie indertijd heeft
afgesloten)
_________________________________________________________________
Wonende te
Rijksregisternummer:
Telefoon/gsm:
E-mail:
Relatie met overledene(n):
OMSCHRIJVING VAN DE BESTAANDE CONCESSIE ((doorstrepen wat niet van toepassing
is)
Sectie:
Concessie:
Grafnummer:
eeuwigdurend of voor 35 jaar
Soort van concessie: volle grond/grafkelder/columbarium/urnenkelder
Bijzettingen in concessie:
Ja/Neen
Indien ja: hoeveel?
Stoffelijke resten:
Asurnen:
Naam en identiteitsgegevens van de reeds begraven overledene(n):
GEGEVENS TE BEGRAVEN PERSOON OF PERSONEN/
Naam overledene:
________________________________
Geb.plaats en –datum: _______________________________
Plaats en datum overlijden: ____________________________
Datum begrafenis: ___________________________________
Graf nr
_____________________________________
Deze grafconcessie is ook bestemd voor:
De echtgeno(o)t(e), wetteljke samenwonende partner of feitelijke partner, te weten:
Naam
Geboortedatum
Rijksregisternummer:
Voornaam
geboorteplaats
De eigen kinderen van bovenstaande overledene, in het bijzonder:
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
De kinderen van de echtgen(o)t(e), wettelijk samenwonende partner of feitelijke partner (indien
het geen gezamenlijke kinderen van de overledene betreft), in het bijzonder:
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Andere dan bovenvermelde personen, in het bijzonder:
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Ondertekening
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Bezorg dit formulier terug aan de dienst burgerzaken van de gemeente Diepenbeek – Dorpsstraat 14 - 3590 Diepenbeek of via e-mail:
[email protected]