Transcript De toekomst van de point of care-test is nabij!

De toekomst van de ­
point of care-test is nabij!
Auteur
❯❯ Rogier Hopstaken is huis-
arts en vakspecialist POCT
en huisartsgeneeskundige
diagnostiek aan het Saltro
diagnostisch centrum
Utrecht (Nederland).
D
e resultaten van de waardevolle
Vlaamse studie naar sneltesten
in dit tijdschrift zijn opvallend
(zie blz. 196). Het beperkte actuele
gebruik staat in schril contrast met de
grote behoefte aan nieuwe point of
care (POC)-testen in de praktijk, althans opgetekend door (een selectie
van) huisartsen die de moeite hebben
genomen hiertoe een vragenlijst in te
vullen.
Deze resultaten bevestigen het algemene beeld dat de opinie over het nut
en de onzin van POC-testen in korte
tijd is veranderd. Gecombineerd met
de snelle, medisch-technologische
vooruitgang en goed huisartsgeneeskundig onderzoek naar de meerwaarde van POC-testen is in ieder geval al
een antwoord te geven op de vraag
wat de toekomst is voor sneltesten:
rooskleurig en dichterbij dan u denkt.
Point of care testing
De term ‘sneltest’ doet niet volledig
recht aan de principes van deze vorm
van diagnostiek: het proces van indiceren, uitvoeren, verwerken, interpreteren, communiceren en opvolgen van
een laboratoriumtest door een medewerker in de gezondheidszorg tijdens
de zorgverlening aan de patiënt.
Point of care testing (POCT) is hiervoor
internationaal de meest gangbare
term. Deze definitie betekent dus ook
dat alle schakels in de keten van hoog
202 huisartsnu #5 september - oktober 2015
niveau moeten zijn om kwalitatief
hoogwaardige, patiëntveilige zorg te
kunnen bieden in uw praktijk.
Hoe is dit nu in uw huisartsenpraktijk
geregeld? Want vergeet niet, ook uw
glucose- en urinestriptesten (nitriet,
leukocyten) zijn vormen van POCT.
Kwaliteit van POCT
De kwaliteit van POCT-apparatuur en
testen is niet altijd goed of voor de
doelgroep geschikt. Een CE-markering
(geen keurmerk) doet hier niets aan af.
Het is geen bewijs van validiteit voor
gebruik in de huisartsenpraktijk. Voldoet de POCT-apparatuur wel, dan
dient de kwaliteit ook na ingebruik­
name gewaarborgd te blijven middels
regelmatige, gestandaardiseerde controles door bekwame medewerkers.
Humane (pre- en postanalytische)
­factoren zijn echter een nog belang­
rijkere foutenbron die de patiënt­
veiligheid kan bedreigen. Training,
nascholing en waarborging van POCTprocedures zijn nodig.
Samenwerking tussen de huisarts en
POCT-expert uit een diagnostisch centrum of geaccrediteerd laboratorium is
cruciaal voor duurzame, veilige en
­succesvolle POCT.
POCT? Soms wel
Een goede anamnese en lichamelijk
onderzoek zijn veelal voldoende om
uw diagnose te stellen. Soms is dat
niet voldoende. Diagnostische
onzeker­heid is geen falen, maar
­getuigt van realiteitszin en is, indien
u zich hiervan bewust bent, een zegen
voor uw ­pa­tiënt.
Een voorbeeld: 75% van de respondenten in de studie van van Severen
wenste C-reactief proteïne (CRP)-POCT
te gaan gebruiken, slechts 3% doet dit
nu. De klinische diagnose pneumonie
kan in uw spreekkamer (bewezen)
moeilijk zijn.1 Het aanvullend inzetten
van CRP-POCT biedt dan nog tijdens
het consult meer zekerheid en helpt
de juiste patiënt te selecteren voor een
behandeling met antibiotica of verwijzing.2,3 Maar bij een ernstig zieke pa­
tiënt die u sowieso gaat insturen naar
het ziekenhuis, verandert een CRP-test
niets aan uw beleid. Het zou u (met
een fout-negatieve testuitslag) hooguit
op het verkeerde been kunnen zetten.
POCT? Soms niet
De wens (85% van de ondervraagde
huisartsen!) om troponine-POCT te
gebruiken om kaf (myocardinfarct) van
koren te scheiden, is wel te begrijpen.
50% van deze patiënten presenteert
zich echter bij de huisarts binnen drie
uur na de start van klachten. Dan is troponine nog niet of nauwelijks in het
bloed aan te tonen. De kans op
fout-negatieve testresultaten is dus
hoog. De test verdient vooralsnog dan
ook geen of hooguit een bescheiden
plaats in de huisartsenpraktijk.4 Maar
mogelijk kan dit (toekomstig) wel gelden voor high sensitive troponine bij
vrouwen met geslachtsspecifieke
afkappunten, of in combinatie met
andere vroeg aantoonbare cardiale
markers.5,6
Bewust en bekwaam inzetten van
POCT met kennis van de wetenschappelijke bewijsvoering, verricht in de
juiste doelgroep is dus, zoals ook van
Severen stelt, van groot belang.
Van wetenschap naar praktijk
Van Severen constateert een verdubbeling van het aantal wetenschappelij-
nabeschouwing
Literatuur
1 Hopstaken RM, Muris JWM, Knottnerus
2
3
ke evaluaties van POCT in de laatste
vijf jaar. Tegelijkertijd constateren de
auteurs in de discussie terecht dat de
meerwaarde van POCT vaak nog onderzocht moet worden.
Wat eigenlijk nog opmerkelijker is, is
dat POCT die hun klinische meerwaarde wel al bewezen hebben, nog nauwelijks in Vlaanderen worden gebruikt:
D-dimeer (1%) en CRP (3%). Hoe komt
dat? Het antwoord ligt vermoedelijk in
de bestaande brug met ongelijke legger tussen de eerstelijnswetenschap
(‘artikel klaar, nieuwe subsidieaanvraag
dan maar?’) en daadwerkelijke implementatie in de huisartsenpraktijk.
Naast noeste arbeid van ‘gelovigen’
vragen diagnostische innovaties om
diverse risicovolle vluchtelementen
(investeringen in tijd, personen en
middelen) met onzekere afsprong
(structurele vergoeding en inbedding
in de reguliere zorg).7
Maar de tijd is rijp. In Nederland is het
percentage CRP-gebruikers in drie jaar
tijd gestegen van nihil tot 50%.8 Als
het niet de huisarts zelf is, zal de pa­
tiënt deze zorginnovatie gaan afdwingen bij zorgverleners en zorgverzekeraars.
Goedkopere eerste lijn
Van Severen meldt dat terugbetaling
door het Riziv nodig is voor implementatie van POCT.
Overheidswege gestimuleerde verschuiving van diagnostiek in ziekenhuizen naar de goedkopere eerste lijn kan
helpen. Onnodige behandelingen en
verwijzingen naar het ziekenhuis kunnen met doelmatig POCT-gebruik
voorkomen worden en bovendien vervangt POCT deels de reguliere (dure?)
ziekenhuisdiagnostiek.
Voorwaarde is wel dat huisartsen en
laboratoriumspecialisten goed blijven
samenwerken bij de inrichting en
voortdurende kwaliteitsborging van
POCT in de huisartsenzorg.
4
5
6
7
Uw patiënt is er klaar voor
De toenemende regiefunctie van de
patiënt zal de implementatiedruk van
POCT gaan verhogen. Uw patiënt zal
zich steeds vaker afvragen ‘waarom u
niet meteen een vingerprikje doet’ in
plaats van veneus bloedprikken, analyse op een centraal laboratorium, enkele dagen wachten en opnieuw agenda­
ruimte vrijmaken voor een bezoek aan
de dokter. Dit heeft ook consequenties
voor de eindpunten van wetenschappelijke evaluaties van POCT.
Naast diagnostische accuratesse,
­gebruiksvriendelijkheid en klinische
meerwaarde is de kwalitatieve meerwaarde voor de patiënt nu even goed
van groot belang. Want een ding is
zeker: uw patiënt staat al lang klaar
voor ‘de vingerprik’.
8
JA, et al. Contributions of symptoms,
signs, erythrocyte sedimentation rate
and C-reactive protein to a diagnosis
of pneumonia in acute lower respira­
tory tract infection. Br J Gen Pract
2003;53:358-64.
Cals JWL, Butler CC, Hopstaken RM,
Hood K, Dinant GJ. Effect of point of
care testing for C-reactive protein and
training in communication skills on
antibiotic use in lower respiratory tract
infections: cluster randomised trial. Brit
Med J 2009;338:b1374.
Little P, Stuart B, Francis N, et al., on
behalf of the GRACE consortium:
Effects of internet-based training on
antibiotic prescribing rates for acute
respiratory-tract infections: a multinational, cluster, randomised, factorial, controlled trial. Lancet 2013,382:1175-82.
Rutten F, Bakx C, Bruins Slot M, et al.
NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (eerste herziening); 2012.
Shah ASV, Griffiths M, Lee KK, et al.
High sensitivity cardiac troponin and
the under-diagnosis of myocardial
infarction in women: prospective
cohort study. BMJ 2015;350:g7873 doi:
10.1136/bmj.g7873.
Willemsen RTA, Buntinx F, Winkens B,
Glatz JF, Dinant GJ. BMC Family Practice 2014,15:203 doi:10.1186/s12875014-0203-8
Hopstaken R, Verdijk N, Van den Broek
N, et al. CRP-sneltest in de dagelijkse
praktijk. Huisarts Wet 2012;55:388-92.
Howick J, Cals JWL, Jones C, et al.
Current and future use of point-of-care
tests in primary care: an international survey in Australia, Belgium, The
Netherlands, the UK and the USA. BMJ
Open 2014;4:e005611 doi:10.1136/
bmjopen-2014-005611.
#5 september - oktober 2015 huisartsnu 203