Transcript Scarica il modulo di domanda

Al Comune di Piossasco
Ufficio giovani
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’INIZIATIVA IL TRENO DELLA
MEMORIA 2017
Il/la sottoscritto/a:
Nome e cognome
Luogo e data di nascita
Residenza (via, n. civico, cap,
frazione, comune)
Telefono
Cellulare
Email
Numero carta di identità
Scuola di provenienza o università
Classe e sezione
Lavoro
CHIEDE
di poter partecipare al progetto “Treno della memoria 2017”, organizzato dall'associazione
Treno della memoria e sostenuto dal Comune di Piossasco.
DICHIARA
Di voler partecipare al progetto perchè
MOTIVAZIONE
Di aver letto la sintesi del progetto e di impegnarsi a partecipare a tutte le fasi di
sviluppo del progetto (incontri preparatori – viaggio – fase dell’impegno), consapevole
che dovrà partecipare almeno al 75% delle ore di formazione previste prima della
partenza del Treno. Nel caso in cui le assenze supereranno il limite previsto sarà
automatica l’esclusione dal viaggio.
Di essere consapevole che dovrà contribuire alla partecipazione al progetto con una
quota pari a 180 euro (Bonifico su C/C BANCARIO - Intestato a ASSOCIAZIONE TRENO DELLA
MEMORIA
- BANCA: UNICREDIT AGENZIA: FILIALE di TORINO PO IBAN:
IT38G0200801007000103958110 - causale: PARTECIPAZIONE PROGETTO CULTURALE TRENO
DELLA MEMORIA 2017).
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del decreto legislativo
196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e
informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
Luogo e data:
Firma:
In caso di iscrizione via mail, all’indirizzo :
[email protected]
Allegare alla presente debitamente compilata scansione carta di identità
e tessera sanitaria in vigore.