Transcript Modulo di domanda - Comune di Piossasco

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER LA CONCESSIONE IN USO GRATUITO DEI
LOCALI DELLO SPAZIO GIOVANI PIOSSASCO SITI AL PIANO PRIMO LATO
SINISTRO DELL’IMMOBILE “VILLA DI VITTORIO” – VIA RIVALTA N. 15
PIOSSASCO AD ASSOCIAZIONI GIOVANILI OPERANTI SUL TERRITORIO
COMUNALE
Al Comune di PIOSSASCO
Ufficio Protocollo
La/Il sottoscritta/o ___________________________________ C.F. _________________________
residente a _____________________________Via ___________________________n. ________
tel. _______________________mail_____________________________ in qualità di legale
rappresentante della Associazione
________________________________________________________________________________
con sede a __________________________________ Via _________________________________
CHIEDE
l’assegnazione in concessione, per esercitare l’attività associativa ed iniziative rivolte ai giovani,
dei locali siti al primo piano lato sinistro del complesso “Villa di Vittorio” – Via Rivalta 15,
come da planimetria allegata sotto la lettera A) ai numeri “7” e “8” e “9” e “10” ( capienza 30
persone)
DICHIARA
-
di impegnarsi al rispetto degli obblighi in capo al Concessionario;
di accettare in concessione i locali nello stato di diritto e di fatto in cui si trova;
di avere preso visione dell’Avviso e di accettarne i contenuti senza condizioni e riserve;
di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 10 del Codice sulla privacy approvato
con Decreto Legislativo n. 196/2003 che i dati raccolti saranno trattati con strumenti
informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
A tal fine allega:
-
Ultimo Bilancio approvato, ovvero adeguata documentazione;
-
Elementi utili all’istruttoria della richiesta, volti a consentire la valutazione dei seguenti
fattori:
1. Elenco e breve descrizione delle attività o iniziative di valenza culturale, sociale e ricreativa
svolte a favore dei giovani e della comunità locale negli ultimi tre anni, specificando la
durata e il numero di persone coinvolte e quelle in cui l’Associazione ha agito in
collaborazione con l’Amministrazione Comunale.
2. Indicazione delle attività di particolare interesse da svolgere a favore del territorio anche a
seguito dell’assegnazione della sede per il primo anno di concessione, in particolare numero
e descrizione delle iniziative.
3. Numero dei soci ed indicazione delle cariche sociali.
4. Disponibilità a condividere gli spazi con altre associazioni oltre a quelli già richiesti.
Piossasco,
Il Legale Rappresentante
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N.B.: Allegare fotocopia Carta di Identità
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