Transcript Effetti del nordic walking sui disturbi della deambulazione nella

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Effetti del nordic walking sui disturbi della deambulazione nella
malattia di Parkinson: studio caso controllo su 25 pazienti
E. BARANA1, M.GANDOLFI1, F.ORIGANO1, I. STORTI1, M. TINAZZI1,2, E. FINCATI3, L FRANCO1, A. FIASCHI1,4, N. SMANIA1,5
1Dipartimento
Introduzione
La Malattia di Parkinson (MP) è una malattia neurodegenerativa
progressiva che colpisce l’1% della popolazione di età superiore ai
65 anni1 la cui eziopatogenesi è ancora in parte sconosciuta 2. La
malattia si manifesta con l’associazione di tremore, rigidità, bradi-acinesia ed instabilità posturale.
Il ruolo della riabilitazione nella MP è riconosciuto di fondamentale importanza3 non solo nelle fasi di malattia più avanzata, quando
i pazienti presentano una disabilità di grado medio-grave, ma anche
nelle fasi iniziali. Gli studi presenti in letteratura, infatti, mostrano
l’efficacia di un trattamento riabilitativo abbinato al trattamento farmacologico anche in soggetti con disturbi motori lievi4 al fine di
garantire il più a lungo possibile una performance motoria ottimale.
Il Nordic Walking (NW) è una disciplina sportiva diffusamente
praticata nel Nord Europa5, estremamente positiva, sia nel trattamento di prevenzione6-11, che in quello riabilitativo5,12,13 di patologie
ortopediche e cardiovascolari. Nell’ambito delle patologie neurologiche, un solo studio preliminare considera il NW come attività sportiva aspecifica adatta a soggetti con MP14.
Scopo del presente studio è valutare l’effetto di un training riabilitativo, condotto mediante la tecnica NW, in pazienti con MP bradicinetico-rigida di grado medio-lieve sui parametri temporo-spaziali del
cammino e sulla disabilità.
Materiali e metodi
Popolazione
Sono stati arruolati 25 soggetti, affetti da MP idiopatica bradicinetico-rigida, afferiti presso il Servizio di Rieducazione Funzionale del
Policlinico G.B. Rossi di Verona, nel periodo compreso tra gennaio
2007 e dicembre 2007. Tutti i soggetti soddisfacevano i seguenti criteri di inclusione:
– punteggio alla scala Hoehn & Yahr modificata15 compreso tra 1,5
e 3;
– punteggio ≥ 23 alla Mini Mental State Examination16.
Sono stati esclusi i pazienti che presentavano:
– malattie cardiovascolari scompensate o altre malattie croniche o
acute che avrebbero potuto interferire con lo svolgimento dello
studio;
– patologie ortopediche che avrebbero potuto interferire con lo
svolgimento dello studio;
– discinesie e periodi “off ” ad insorgenza imprevedibile per la
maggior parte della giornata;
– scarso controllo farmacologico della malattia.
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di Scienze Neurologiche e della Visione,
Università degli Studi di Verona, Verona;
2U.O. di Neurologia, Ospedale Civile Maggiore, Verona;
3U.O. di Neurologia, Policlinico GB Rossi, Verona;
4IRCSS S.Camillo, Venezia;
5SSO di Riabilitazione, Policlinico GB Rossi, Verona
Tutti i pazienti sono stati informati riguardo la natura sperimentale del trattamento e hanno fornito il loro consenso a parteciparvi.
Durante lo svolgimento dello studio sono stati esclusi 4 pazienti a
causa della comparsa di eventi che hanno precluso loro l’idoneità al
proseguimento del protocollo sperimentale. I pazienti sono stati suddivisi in un gruppo di studio e in uno di controllo, secondo un disegno di randomizzazione semplice.
Procedure di valutazione
Tutti i soggetti arruolati sono stati sottoposti a procedure di valutazione clinica e strumentale all’inizio e al termine del trattamento.
Sono stati eseguiti altri due controlli ad una settimana e ad un mese
dalla fine del trattamento.
Procedure di valutazione clinica
1. Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS)15:punteggio
totale compreso tra 0 e 147, correlato direttamente al grado di
disabilità;
2. stadiazione secondo la Scala Hoehn & Yahr15: essa offre la possibilità di dare un punteggio (compreso tra 1 e 5) al paziente, in
base al grado di compromissione motoria e alla presenza o meno
di instabilità posturale e disabilità nelle attività della vita quotidiana;
3. questionario sullo stato di salute SF3617,18: indicatore generico
dello stato di salute (punteggio compreso tra 0 e 100), che comprende 36 items suddivisi in otto differenti scale che consentono
di valutare funzionalità fisica, limitazione del ruolo a causa di
problemi fisici, dolore fisico, attività sociali, salute mentale, limitazione del ruolo a causa di problemi emozionali, vitalità, energia o
fatica, sensazione generale di salute.
4. passaggi posturali: è stato misurato il tempo di esecuzione di
alcuni passaggi posturali mediante un cronometro digitale. I passaggi posturali sono stati effettuati utilizzando un lettino alto 70
cm e una sedia senza braccioli alta 45 cm. A ogni paziente si è
chiesto di effettuare un passaggio posturale in due tempi:
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– dal decubito supino sul letto alla posizione seduta (S-S), con
gli arti inferiori fuori dal letto, passando per il decubito laterale destro e sinistro (il punteggio finale era costituito dalla
media dei due tempi);
– dalla posizione seduta sulla sedia a quella eretta (S-E).
I soggetti sono stati invitati ad eseguire il passaggio posturale
alla loro velocità usuale.
5.Six minute walking test (SMWT): utilizzando un corridoio di 30
metri di lunghezza, sono stati misurati i metri percorsi in sei minuti
dal paziente camminando con l’andatura per lui più confortevole.
All’inizio e al termine del test sono state inoltre rilevate la frequenza
cardiaca e la frequenza respiratoria.
prestazioni prima e subito dopo il trattamento (prima-dopo), prima e
una settimana dopo il trattamento (prima-una settimana), prima e un
mese dopo il termine del trattamento (prima-un mese). Il livello di
significatività per comparazioni multiple è stato corretto secondo la
procedura di Bonferroni.
Inoltre, è stato impiegato il test di “Mann-Whitney” per comparare gli effetti del trattamento tra i due gruppi di pazienti. A questo
scopo, abbiamo calcolato le differenze tra la performance dei
pazienti prima e subito alla fine del trattamento, e tra prima e un
mese dopo la fine del trattamento.
Valori di “p” < 0,05 sono stati considerati statisticamente significativi.
Procedure di valutazione strumentale
Risultati
La valutazione dei parametri spazio-temporali del cammino è stata eseguita mediante l’impiego di un sistema computerizzato tipo
GAITRite System19,20.
I parametri spazio-temporali del passo, analizzati per questo studio, sono stati i seguenti21,22: lunghezza del passo; larghezza della
base d’appoggio; durata della fase di singolo supporto; durata della
fase di doppio supporto; velocità media della marcia; rapporto tra la
velocità di marcia e la lunghezza media dell’arto inferiore; durata
dell’appoggio del piede (stance time); durata della fase di oscillazione (swing time).
Caratteristiche demografiche e cliniche iniziali dei pazienti
Procedure di trattamento
Il gruppo di studio ha eseguito un training riabilitativo di gruppo
con tecnica NW secondo il protocollo di insegnamento utilizzato
dall’Associazione Italiana Nordic Walking (ANWI). Il NW è una forma di cammino, svolta attraverso l’utilizzo di appositi bastoncini, la
cui lunghezza viene scelta in relazione all’altezza del soggetto. I
movimenti degli arti superiori, inferiori e del corpo seguono il ritmo
dell’andatura, come nel cammino normale; l’oscillazione delle braccia, la forza di spinta dei piedi e quella dei bastoni aumentano la
lunghezza del passo e rendono il cammino più veloce5.
Sono state effettuate 10 sedute della durata di 60 minuti ciascuna
con frequenza trisettimanale. Nelle prime 3 sedute è stata insegnata
la tecnica. Nelle successive 7 si sono svolte attività di work-out così
organizzate:
– 10 minuti di riscaldamento (esercizi di mobilizzazione ed allungamento);
– 40 minuti di NW, insistendo sul prestare attenzione, in modo
alternato, alla lunghezza del passo, al corretto rullaggio del piede
sul terreno, all’oscillazione degli arti superiori e al corretto assetto
posturale;
– 10 minuti di defaticamento e di stretching.
I pazienti hanno scelto la velocità di cammino liberamente, in
base al loro livello di allenamento e alla loro percezione dello sforzo.
Il gruppo di controllo ha eseguito un trattamento riabilitativo di
gruppo di tipo convenzionale costituito da esercizi di mobilizzazione
articolare, stretching, rinforzo muscolare e coordinazione 6, con la
medesima frequenza e durata del gruppo di studio per un totale di
10 sedute.
Analisi statistica
L’analisi statistica dei dati è stata effettuata tramite il programma
SPSS per Windows versione 11.0. Sono stati utilizzati test non parametrici che tengono conto della possibilità di una varianza non
omogenea e degli effetti di una distribuzione non normale. Il test di
“Friedman” è stato impiegato per valutare la significatività statistica
all’interno di ciascun gruppo per ogni procedura di valutazione. Il
test di “Wilcoxon” é stato impiegato per un confronto post-hoc tra le
2
21 soggetti (12 maschi e 9 femmine) con età media 64,48±7,24
anni e durata media della malattia di 5,76±4,38 anni, hanno portato
a termine lo studio. Tutti i pazienti presentavano un punteggio alla
scala UPDRS compreso tra 13 e 61 e, alla scala H&Y, compreso tra
1,5 e 3.
I due gruppi al momento dell’arruolamento erano omogenei per
caratteristiche demografiche (età, durata della malattia), dati clinici
(gravità neurologica, abilità nei trasferimenti posturali, paramentri
temporo-spaziali del cammino e performance al SMWT) e qualità di
vita percepita (Questionario SF36).
Effetti del trattamento all’interno di ciascun gruppo
Gruppo di studio
L’analisi statistica generale, effettuata impiegando il test di Friedman, ha mostrato modificazioni significative nei seguenti test e parametri.
Analisi del cammino con GAITRite System‚:singolo supporto
(X=70,431 df 3 p=0,000); doppio supporto (X=134,873 df=3
p=0,000); swing time (X=38,488 df=3 p=0,000); stance time
(X=38,880 p=0,000); base d’appoggio (T-T) (X=16,380 df=3 p=0,001);
lunghezza del passo (X=107,536 df=3 p=0,000); velocità media
(X=57,405 df=3 p=0,000). SMWT: metri percorsi (X=10,311 df=3
p=0,016); frequenza cardiaca a riposo (X=8,044 df=3 p=0,045). Passaggi posturali:da supino a seduto (X=13,210 df=3 p=0,004); da
seduto alla stazione eretta (X=11,471 df=3 p=0,009).
Non vi sono state modificazioni statisticamente significative al test
di Friedman, per quanto riguarda le scale di valutazione UPDRS e
H&Y, il SMWT, i parametri relativi alla frequenza cardiaca dopo 6
minuti, alla frequenza respiratoria prima e dopo il test e alla scala di
Borg prima e dopo il test e nemmeno per quanto concerne il questionario sullo stato di salute SF36.
I dati riguardanti i confronti post-hoc, effettuati utilizzando il test
non parametrico di “Wilcoxon”, sono riportati in tabella 1.
Gruppo di controllo
L’analisi statistica generale, effettuata impiegando il test di “Friedman”, ha mostrato modificazioni significative nei seguenti test.
Analisi del cammino mediante GaitRite System®: singolo supporto (X=75,876 df 3 p=0,000); doppio supporto ( X=101,061 df=3
p=0,000); swing time (X=118,852 df=3 p=0,000); stance time (
X=113,544 df=3 p=0,000); lunghezza del passo (X=66,641 df=3
p=0,000); velocità normalizzata media (X=49,866 df=3 p=0,000).
Non vi sono state modificazioni statisticamente significative nelle
scale di valutazione UPDRS e H&Y e nel test del cammino dei sei
minuti, nei passaggi posturali e nel questionario sullo stato di salute
SF36.
I dati riguardanti i confronti post-hoc, effettuati utilizzando il test
non parametrico di “Wilcoxon”, sono riportati in tabella I.
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Tabella 1. – Dati riguardanti l’analisi statistica post hoc, eseguita
mediante il test di Wilcoxon.
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Tabella 2. – Dati relativi all’analisi statistica, sugli effetti del trattamento tra i due gruppi, eseguita mediante il test di Mann-Whitney.
Effetti del trattamento tra i due gruppi
L’analisi, effettuata tramite il test di Mann-Whitney, ha mostrato
che gli effetti dei due trattamenti (rappresentati dalle differenze nelle
prestazioni prima e dopo il trattamento) differivano in maniera statisticamente significativa. I dati relativi all’analisi statistica sono riportati in tabella II.
Conclusioni
I risultati del presente studio mostrano la possibile efficacia nel
migliorare i parametri della deambulazione a breve e medio termine di
un training riabilitativo con tecnica NW in pazienti affetti da MP in fase
medio-lieve. I pazienti sottoposti a tale training hanno ottenuto significativi progressi in quasi tutti i parametri considerati mediante l’analisi
del cammino. In particolare si è ottenuto un aumento della lunghezza
del passo, della velocità normalizzata media, del tempo di singolo supporto e una riduzione del tempo di doppio supporto con un conseguente riequilibrio tra la fase di stance e quella di swing del passo.
Il solo gruppo di studio, inoltre, ha ottenuto una miglior performance al SMWT e nell’abilità nell’eseguire i passaggi posturali,
rispetto al gruppo di controllo. Possiamo ipotizzare quindi che il NW
abbia permesso il raggiungimento di una migliore capacità nel percorrere lunghe distanze grazie ad un efficace allenamento aerobico.
La tecnica del NW potrebbe essere un valido strumento per migliorare i parametri spazio-temporali del cammino e ridurre quindi i
disturbi legati alla bradicinesia quali la marcia a piccoli passi e la
ridotta velocità. I bastoni, infatti, potrebbero fungere da cues sensoriali in grado di promuovere una miglior pianificazione del movimento durante la deambulazione attivando strategie attentive che
normalmente vengono a coinvolgere vie nervose appartenenti al
sistema laterale3,23. Ad esempio la vista del bastone puntato a terra
potrebbe fungere da riferimento per mantenere un’adeguata lunghezza del passo e regolare la velocità del cammino24,25. L’allenaVol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
mento così effettuato permetterebbe al soggetto di elaborare strategie che vengono utilizzate anche senza i bastoni. In conformità con
quest’ultima considerazione possiamo giustificare i risultati ottenuti
in tutte le procedure di valutazione del cammino,tutte eseguite senza
l’utilizzo dei bastoni.
Il bastone impone un ritmo di cammino con schema crociato, in
cui l’avanzamento di un arto superiore è sincrono con l’avanzamento dell’arto inferiore controlaterale. Questa modalità di esecuzione
presuppone che il soggetto abbia coscienza della propria postura e
dello schema del proprio passo e che presti molta attenzione all’esecuzione dello stesso. Durante l’attività, viene richiesto non solo un
controllo cosciente della lunghezza del passo, ma anche un corretto
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rullaggio del piede a contatto con il suolo; questo favorisce l’apprendimento di strategie attenzionali che possono poi essere applicate
anche al cammino senza bastoni.
Altro aspetto interessante, rilevato soltanto nel gruppo di studio,
riguarda l’aumentata abilità nell’eseguire i passaggi posturali. Questo
dato è di difficile interpretazione in quanto il training con NW non
prevede esercizi specifici per tale funzione. Tuttavia, essendo il rallentamento nell’esecuzione dei passaggi posturali diretta conseguenza della bradicinesia 3, possiamo ipotizzare che tale effetto derivi da
una migliore condizione fisica globale dovuta all’allenamento con
NW. Per quanto riguarda i risultati alla scala UPDRS, non sono stati
evidenziati significativi miglioramenti del punteggio globale, sia nel
gruppo di studio che in quello di controllo.
La qualità della vita, valutata alla scala SF-36, non ha mostrato
sostanziali modificazioni nei due gruppi verosimilmente per una
scarsa sensibilità del test usato.
I pazienti di entrambi i gruppi hanno gradito le attività proposte,
e in particolare tutti i soggetti del gruppo di studio hanno manifestato un netto entusiasmo verso il nuovo tipo di attività. La maggior
parte dei soggetti, infatti, ha definito tale attività come “sportiva” o
“ricreativa”. Ciò probabilmente in relazione al fatto che era stata
svolta all’aperto, al di fuori dell’ambiente ospedaliero, e in compagnia, spesso con il coinvolgimento di familiari o amici, contribuendo
a ridurre la percezione della malattia. Diversamente, il gruppo di
controllo ha inteso l’attività svolta come un intervento sanitario,
necessario per il proprio stato di malattia.
In conclusione, i risultati del presente lavoro indicano che il NW
può rappresentare un’attività adatta a soggetti con MP di grado
medio-lieve in grado di ridurre in modo specifico i disordini del
cammino legati alla bradicinesia.
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