Transcript Uitbetalingsopdracht

Uitbetalingsopdracht
Waar stuurt u het formulier naar toe?
U mailt dit formulier ingevuld en ondertekend
terug naar [email protected] onder
vermelding van uw polisnummer.
Of u stuurt dit formulier per post naar:
a.s.r.
Postbus 2072
3500 HB Utrecht
a.s.r.
afdeling Leven
Postbus 2072
3500 HB Utrecht
Hebt u vragen?
Neem dan contact op met ons Contact Center
op telefoonnummer (030) 278 02 22. Wij zijn
bereikbaar op werkdagen van 8.00 - 17.30 uur.
Uw gegevens
Polisnummer
Verzekeringnemer/begunstigde
Geboortedatum
Ondergetekende verzoekt ASR Levensverzekering N.V. de beschikbare waarde uit bovenvermelde
levensverzekering over te maken op:
IBAN rekeningnummer
Ten name van
Woonplaats
Let op! Wij keren alleen uit op een particuliere betaalrekening.
Verklaring aansprakelijkheid schade
Stuurt u geen polisblad of laatste wijzigingsblad mee?
Dan verklaart u dat u aansprakelijk bent voor de schade die wij lijden als wij nogmaals moeten
uitbetalen. Als u geen polisblad of laatste wijzigingsblad meestuurt, betalen wij namelijk toch aan u
uit. Daardoor kunnen wij schade lijden.
Bijvoorbeeld als iemand anders de polis in zijn bezit heeft en ons met succes aanspreekt om
nogmaals uit te betalen. Dit kan alleen als diegene rechten kan ontlenen aan de verzekering, of recht
heeft op uitbetaling.
Stuurt u de polis of het laatste wijzigingsblad wel mee?
Dan geldt deze verklaring niet en bent u niet aansprakelijk.
Ondertekening verzekeringnemer/begunstigde
(uitsluitend door rechthebbende op de uitkering in te vullen)
Naam
Geboortedatum
Handtekening
Welke stukken stuurt u mee met dit formulier?
– Het compleet ingevulde uitbetalingsformulier;
– De originele polis of getekende verklaring aansprakelijkheid schade (Zie het uitbetalingsformulier);
– Een kopie van een recent bankafschrift;
49875 (11-16)
– Een kopie van een geldig legitimatiebewijs.