Transcript SEPA Incasso Machtiging voor een doorlopende betaling Mandaat

SEPA Incasso Machtiging voor een doorlopende betaling
Mandaat referentie: ‘Albert Heijn’ en uw klantnummer
Door ondertekening van dit machtigingsformulier, geeft u toestemming aan: (A) Albert Heijn BV een opdracht te
sturen aan uw bank om uw rekening te debiteren en aan (B) uw bank uw rekening te debiteren conform de
opdracht van Albert Heijn BV. U heeft ondermeer het recht op terugboeking door uw bank conform de met uw
bank overeengekomen voorwaarden. Een verzoek tot terugboeking moet ingediend worden binnen 8 weken vanaf
de datum waarop uw rekening werd gedebiteerd. Vult u a.u.b. alle met * gemarkeerde velden in.
Bankrekening (IBAN) *
Naam/ Bedrijfsnaam: *
E-mailadres (gebruikersnaam): *
Geboortedatum
Bezorgadres
Straat en huisnummer: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Datum: *
Plaats: *
Handtekening: *
U kunt het formulier en de kopie van uw bankpas of recent (digitaal) uittreksel van uw inschrijving in het
handelsregister van de de KvK (niet ouder dan 30 dagen), mailen naar: [email protected]
Ook kunt u dit formulier en de kopie van uw bankpas of inschrijving KvK, in een voldoende gefrankeerde envelop,
opsturen naar:
Albert Heijn Bezorgservice
Postbus 3000
1500 HA Zaandam
U ontvangt per e-mail een bevestiging zodra uw aanvraag is verwerkt. Naar aanleiding van uw aanvraag zal een
kredietwaardigheidtoetsing uitgevoerd worden. Albert Heijn behoudt zich het recht voor om aanvragen voor een
SEPA incasso machtiging te weigeren. Zolang wij uw aanvraag nog niet hebben verwerkt, kunt u toch gewoon
bestellen. U kunt dan per mobiele pin betalen.
Gegevens incassant:
Albert Heijn BV, Provincialeweg 11, 1506 MA Zaandam (Identificatiecode: NL46INGB0702493368)