Transcript AANMELDING JUMP-LID EN VRIEND VAN HET NATIONALE BALLET

AANMELDING JUMP-LID EN VRIEND VAN HET NATIONALE BALLET
1 JUMP-lid Achternaam en voorletters
Roepnaam m/v*
Geboortedatum
TelefoonnummerEmail
2 VRIEND Achternaam en voorletters
Roepnaam m/v*
Geboortedatum
TelefoonnummerEmail
Adres
PostcodeWoonplaats
Geboortedatum
TelefoonnummerEmail
Meldt zich aan als
*
*
*
*
Jump-lid en Vriend €62,50
Jump-lid €12,50
Vriend €50
Huisgenoot-Vriend(en) à €25 per persoon
Een Huisgenoot-Vriend kan deelnemen aan alle Vriendenactiviteiten.
Dit is alleen mogelijk in combinatie met een Vriend of Gouden Vriend.
Naam/Namen Huisgenoot-Vrienden
m/v*
m/v*
m/v*
Totaalbedrag
€ * Doorhalen wat niet van toepassing is
Ik machtig Stichting Nationale Opera & Ballet om eenmalig het totaalbedrag af te schrijven van onderstaand IBANrekeningnummer. Een eventuele onjuiste afschrijving kunt u binnen 30 dagen door uw bank laten terugboeken.
IBAN-rekeningnummer
*******************
Incassant ID: NL39ZZZ302017620000
Getekend te Datum
Handtekening
Het volledig ingevulde en ondertekende aanmeldingsformulier stuurt u naar:
Vrienden van Het Nationale Ballet
Antwoordnummer 9049
1000 VT Amsterdam
(postzegel niet nodig)