Transcript Υπευθυνη Δήλωση ενηλίκων 10.000μ

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
O/Η κάτωθι υπογεγραµµένος/η ..………………..….…………………….....
………….....................................
µε αριθµό αστυνοµικής ταυτότητας
………………………………… µε ατοµική ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που
προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ.6 του άρθρου 22 του Ν.1599/1986 δηλώνω ότι:
Λαµβάνω µέρος στον αγώνα 10 χλµ, Βαλδίρκεια 2016 που θα γίνει στη Δράµα
στις 18-12-2016, µε απόλυτα προσωπική µου ευθύνη.
Έχω προβεί σε όλες τις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχω κάνει τον
απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο. Σε περίπτωση σωµατικής βλάβης ή απώλειας της ζωής
µου, που µπορεί να προκληθεί κατά την διάρκεια του αγώνα, αλλά και κατά την
µετάβαση µου, ή κατά την αποχώρηση µου από αυτόν, αναλαµβάνω πλήρως την ευθύνη
των πράξεων µου. Παραιτούµαι από κάθε απαίτηση και αποζηµίωση
εναντίον του
διοργανωτή, των χορηγών, των εθελοντών, των κριτών και οποιοδήποτε εµπλέκεται
άµεσα στην εκδήλωση, όπως και οι νόµιµοι κληρονόµοι µου.
Γνωρίζω ότι η διοργάνωση δεν φέρει καµία ευθύνη για οποιαδήποτε απώλεια
αντικειµένων στο χώρο των αποδυτηρίων ή αλλού στον χώρο της γραµµατείας. Συναινώ
επίσης, στην ελεύθερη χρήση του ονόµατος και της εικόνας µου από τον διοργανωτή
και από τους χορηγούς του αγώνα.
Τα στοιχεία που δηλώθηκαν παραπάνω, είναι απολύτως ακριβή και αληθή.
Δράµα, …../……/2016
Ο/Η υπογράφων/ουσα