Transcript Υπεύθυνη Δήλωση παιδιών 1.000μ

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
O /Η κάτωθι υπογεγραµµένος/η
…………………….…………………….....
………………….......................... µε αριθµό αστυνοµικής ταυτότητας ……………………..
………………………..………………..γονέας–κηδεµόνας
………………………………………………………………….................
του/της
µε ατοµική ευθύνη και
γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ.6 του άρθρου 22
του Ν.1599/1986 δηλώνω ότι:
Επιτρέπω στο παιδί µου να λάβει µέρος στον αγώνα 1000 µέτρων στα πλαίσια των
Βαλδίρκειων 2016 στη Δράµα στις 18-12-2016, µε απόλυτα προσωπική µου ευθύνη.
Έχω προβεί σε όλες τις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις του παιδιού µου και έχω
κάνει τον απαραίτητο παθολογικό και καρδιολογικό έλεγχο. Σε περίπτωση σωµατικής
βλάβης
ή απώλειας της ζωής του, που µπορεί να προκληθεί κατά την διάρκεια του
αγώνα, αλλά και κατά την µετάβαση του, ή κατά την αποχώρηση του από αυτόν,
αναλαµβάνω πλήρως την ευθύνη των πράξεων µου. Παραιτούµαι από κάθε απαίτηση
εναντίον του διοργανωτή, των χορηγών, των εθελοντών, των κριτών και οποιονδήποτε
εµπλέκεται άµεσα στην εκδήλωση.
Συναινώ στην ελεύθερη χρήση του ονόµατος και της εικόνας του από τον
διοργανωτή και από τους χορηγούς του αγώνα.
Τα στοιχεία που δηλώθηκαν παραπάνω, είναι απολύτως ακριβή και αληθή.
Δράµα, …../……/2016
Ο/Η υπογράφων/ουσα γονέας/κηδεµόνας