Transcript modulo dichiarazione di ricevuta

MODULO DICHIARAZIONE DI
RICEVUTA
FITE-GC-01.4-Ed1
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CORSO VITTORIO EMANUELE. 61
CALTANISSETTA 93100 CALTANISSETTA
TELEFONO: 0934 23478 - FAX: 0934 547072
Capitale Sociale: €3.500.000,00 i.v. Cod. Fisc.—P.IVA e R.I.: 01753240850
Il/la sottoscritto/a _____________________________nato/a a_________________ il______________
e residente a_______________________________ in _____________________________________
n°________ tel_________________________
In qualità di________________________________ N° Codice Contratto Caltaqua_______________
DICHIARA DI AVERE RICEVUTO
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Allego i seguenti documenti:
 Fotocopia documento di identità
 Fotocopia codice fiscale
Caltanissetta, lì________________
FIRMA
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