Transcript modulo rinuncia al reclamo dichiarazione

MODULO RINUNCIA AL RECLAMO
FITE-GC-01.3-Ed1
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CORSO VITTORIO EMANUELE. 61
CALTANISSETTA 93100 CALTANISSETTA
TELEFONO: 0934 23478 - FAX: 0934 547072
Capitale Sociale: €3.500.000,00 i.v. Cod. Fisc.—P.IVA e R.I.: 01753240850
DICHIARAZIONE
Il/la sottoscritto/a _____________________________nato/a a_________________
Il__________________
e residente a_______________________________ in
via________________________________ n°________ tel___________________
N° Codice Contratto Caltaqua______________________
In qualità di ________________________________________________________
DICHIARA DI RINUNCIARE AL RECLAMO PRESENTATO PER ISCRITTO IN DATA
__________________________
E RIGUARDANTE LA CONTESTAZIONE RELATIVA A________________________________
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Allego i seguenti documenti:
 Fotocopia documento di identità
 Fotocopia codice fiscale
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FIRMA
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