Transcript bestelformulier

BESTELFORMULIER AFNAMEMATERIAAL
T.B.V. MEDISCH MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Datum
____/____/________
praktijkstempel
Aanvrager __________________________________
Adres
__________________________________
__________________________________
Gelieve hieronder aan te kruisen welk afnamemateriaal u wenst te ontvangen.
Per set afnamemateriaal ontvangt u ook een verzendenveloppe, een aanvraagformulier en
waar zinvol een afname-instructie.
Afnamemateriaal
(dit wordt geleverd met verzendenveloppe,
aanvraagformulier en blister)
Aantal
Fecespotjes
……………..
Urinepotjes
……………..
Urine-overhevel-set
(buis + rietje)
……………..
Transwabs
(wattenstokken)
……………..
Set Fluordiagnostiek
……………..
Set Influenzadiagnostiek
……………..
Set Kinkhoest
……………..
Set MRSA
……………..
Set SOA-diagnostiek man
(chlamydia/gonorrhoe-PCR urine)
……………..
Set SOA-diagnostiek vrouw /
Algemene virusdiagnostiek
(Virus Transport Swab voor:
- chlamydia/gonorrhoe-PCR vagina
- virusdiagnostiek o.a. herpes)
……………..
Stolbuizen
(serologisch onderzoek)
……………..
Extra
Aantal
Extra aanvraagformulieren
……………..
Extra verzendenveloppen
……………..
Extra blisters; graag specificeren welke blister
……………..
Folder NVMM “Een infectie wat nu?”
……………..
……………..
……………..
Uw bestelling kunt u op de volgende wijze naar ons versturen:
- per post
Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectieziekten
Postbus 50019, 8002 LA, ZWOLLE
- per fax
038 - 4243146
In ‘nood’gevallen kunt u telefonisch een spoedbestelling doorgeven: 038 - 4243111.
VRAGEN? Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectieziekten, tel: 038-4243111,
www.isala.nl/lmmi
129471 – 3