Transcript inschrijvingsformulier-ake-cursusj-jan

Inschrijvingsformulier ake cursus januari augustus
2017
tevens machtiging
Ondergetekende schrijft zich hierbij in voor de cursus: ............. of 2e keus:.......... en
ik betaal in eens per machtiging
niet leden
€205,€155,€145,€115,-
Edelsmeden
Keramiek
Overige cursussen
FV1
al lid
€185,€135,€125,€ 95,-
12 lessen van 2 uur
12 lessen van 2 uur
12 lessen van 2 uur
9 lessen van 2 uur
[_] 12 lessen worden betaald door de participatiewebshop van Gemeente Emmen.
[_] ik volg geen cursus, wordt/blijf lid en betaal in februari €20,- via deze machtiging?
[_] ik volg geen cursus, wordt/blijf lid en betaal in februari zelf €20,[_] Ik neem deel aan de volgende vrijwerkgroepen:
[_]Ondergetekende (18+), machtigt het bestuur van de AKE hierboven aangekruiste bedrag(en) in de genoemde
maanden eenmalig af te schrijven van:
Voornaam…
…Achternaam……
….M/V*
…
…
…
…
… NR …
Postcode …
...
Plaats
…
…
Adres
…
@
Email adres:
Telefoon …
IBANummer:
Geb datum:
…
…
…
…
…
….
.,.
….
NL/D*
.
…
____ | ____ | ____ | ____|__ ,
geheimnummer ja/nee*
BIC:
____|____
Ten name van: zie boven*/ ………
………
*Doorhalen wat niet van toepassing
is
Emmen d.d …
secretariaat
LID nummer: ____________ .
…. Handtekening:………
In de groene brievenbus in de gang van ake atelier Heidelaan16
of
Opsturen naar: Secretaris ake, Kuifmees 63, 7827 BL EMMEN
.…......