Transcript Aanmeldingsformulier leerjaar 1 Schooljaar 2017-2018

 Geachte ouder(s)/verzorger(s),
Door het invullen van dit inschrijfformulier spreekt u
het vertrouwen uit in onze school. Wij willen u
daarvoor bedanken.
Het is van belang, dat het formulier zo compleet en
correct mogelijk wordt ingevuld, zodat wij als school
een goed beeld krijgen van uw kind. Met de
inschrijving gaat u met onze school ook een aantal
afspraken aan. Meer informatie daarover kunt u
vinden in dit formulier.
Wanneer u naar aanleiding van het invullen van het
formulier vragen heeft, kunnen wij u bij de
inschrijving verder helpen. U kunt ook contact
opnemen met school.
Hierbij spreken we de wens uit, dat onze school een
veilige, uitdagende en vooral ook prettige omgeving
zal bieden voor de verdere ontwikkeling van uw kind.
Namens alle medewerkers,
Dhr. Mark Kwakman
directeur Bataafs Lyceum
Aanmeldingsformulier leerjaar 1
Schooljaar 2017-2018
Aanmelding voor:
GEGEVENS
O
O
O
O
O
HAVO/ATHENEUM
ATHENEUM
GYMNASIUM
MASTERCLASS ATHENEUM
MASTERCLASS GYMNASIUM
BSN-nummer: ………………………………………………………………
LEERLING:
Achternaam
: ..........................................................................................................................................................................................
Voornamen voluit
:.........................................................................................................................................................................................
Roepnaam
:
Geboortedatum
: .............................................................
Geboorteplaats
: .......................................................................
Geboorteland
: .................................................... ........
Nationaliteit
: .......................................................................
Adres*
: ............................................................................................................................................................................................
Postcode
: .............................................................
Telefoonnummer
:.............................................................
................................................................... ......................................................
Woonplaats
O – Man
O - Vrouw
:.......................................................................
Telefoon overdag :.......................................................................
* dit is tevens het correspondentieadres voor school
GEZINSSAMENSTELLING:
Leerling woont bij
Broer/zus op school
GEGEVENS
O Ouders
O Moeder
O Vader
O Anders, nl.
............................................................................................................................................................
ja/nee
klas: …………
OUDER(S)/VERZORGER(S):
Vader
Moeder
Naam
:
...............................................................................
..........................................................................................
Voorletters
:
...............................................................................
..........................................................................................
Straat en huisnr. **
:
...............................................................................
..........................................................................................
Postcode en plaats ** :
...............................................................................
..........................................................................................
Telnr. (vast / mobiel) :
..............................................
Telnr. Werk
:
...............................................................................
..........................................................................................
E-mail-adres
:
...............................................................................
..........................................................................................
Geboorteland
:
...............................................................................
..........................................................................................
Nationaliteit
:
...............................................................................
..........................................................................................
** indien afwijkend van adres leerling
06- .........................
.....................................................
06- ..............................
SCHOOLLOOPBAAN:
Naam herkomstschool:
.............................................................................................................................................................
Locatie:
.............................................................................................................................................................
Plaats:
.............................................................................................................................................................
Groepsleerkracht/contactpersoon:
……………..................................................................................................................................................
Wel eens blijven zitten:
O Nee
Op deze school sinds groep:
O 0
Gemaakte testen:
O
Testresultaat meegeleverd:
O Ja
O Nee
Advies basisschool:
O VMBO TL
O HAVO
O 1
O 2
O 3
O Ja, in groep:
.......................................
O 4
O 7
O 5
O 6
O 8
..........................................................................................................................
O Atheneum
O Gymnasium
Plaatsingswensen (bij wie in de klas):
Naam:
Herkomstschool:
1.
……………………………………………………………………….…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………
……………………………………………………………………….…………………………………………
Afhankelijk van het aantal aanmeldingen kunnen wij gedwongen zijn een combiklas atheneum/
gymnasium te vormen.
OVERIG:
Zijn er leergebieden waar wij speciale aandacht aan moeten besteden?
O Lezen
reden:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
O Spellen
reden:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
O Rekenen
reden:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
O
reden:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………
Kopie bijgevoegd
Heeft uw kind:
een dyslexieverklaring
Ja / Nee
Ja / Nee
een dyscalculieverklaring
Ja / Nee
Ja / Nee
een zorgindicatie en/of diagnose (voorheen LGF)
Ja / Nee
Ja / Nee
anders, nl.
……………………………………………………………………………………….…………………
Ja / Nee
Heeft uw zoon/dochter op de basisschool hulp/begeleiding gehad op een ander gebied dan hierboven
beschreven? Zo ja, welke en wanneer? …………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….
Is er het komende schooljaar extra ondersteuning gewenst voor uw zoon/dochter?
Ja / Nee
Zo ja, welke? ……………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….
Naam huisarts: ..............................................................................................................
Plaats: .........................................................................
Medicijngebruik: ...........................................................................................................................................................................................................
Medische bijzonderheden:
Handtekening ouder:
...................................................................................................................................................................................
…………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………
(zie ook achterzijde)
Naam inschrijver/medewerker Bataafs Lyceum:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Akkoordverklaring De ouder(s)/verzorger(s) van
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(naam leerling)
Verklaren akkoord te gaan met:
•
het gebruik van beeldmateriaal van schoolactiviteiten van de leerling voor plaatsing
in bijv. de schoolkrant, schoolbrochures of website van de school en/of voor intern
gebruik van beeldopnames in het kader van professionalisering van docenten of het
videolessen project;
•
de overdracht van het leerling-dossier en overige informatie van de basisschool die
noodzakelijk is voor de begeleiding van de leerling;
•
overdracht, door de ouders, van alle (diagnostische) rapportages en verklaringen
over de leerling voor zover van belang voor ondersteuning van de leerling op school;
•
het gebruik van het leerling- en zorgdossier van de leerling in een intern/extern
zorgoverleg.
opm: indien bezwaar tegen één van de bovengenoemde punten kunt u contact
opnemen met dhr.B. Smies (teamleider onderbouw vwo) of mevr. M. Lotgerink
(teamleider onderbouw havo)
Bij aanmelding Masterclass:
Plaatsing in de Masterclass in het schooljaar 2016-2017 betekent dat u als ouder(s)/
verzorger(s) een extra verplichting aangaat van €100 per leerjaar in klas 1 t/m 3*. Dit staat
los van de normale, vrijwillige ouderbijdrage. Het bedrag is bedoeld voor de extra activiteiten
en materialen van de Masterclass.
iPad:
Binnen de Masterclass wordt er veelvuldig gebruik gemaakt van een iPad. Wij gaan er vanuit
dat uw zoon/dochter aan het begin van het schooljaar over een eigen iPad beschikt (versie 2 of
hoger) voor gebruik op school en thuis.
* Ouder(s)/verzorger(s) voor wie deze verplichte bijdrage een financieel probleem is, kunnen contact
opnemen met dhr. Mark Kwakman (directeur Bataafs Lyceum).
Naam ouder(s)/verzorger(s):
Datum:
Handtekening: