Transcript scarica il modulo per il rinnovo come atleta fidal

Spett.le
ATLETICA ALTO LARIO A.S.D.
Via Molo Vecchio, 45
22015 Gravedona ed Uniti (CO)
mail: [email protected]
Il/La sottoscritto/a ________________________________ , nato/a a __________________ (___)
il____________ , residente a __________________________ CAP ___________ Prov. _____
Via/Piazza___________________________________________ n. ____ ,
Codice Fiscale ______________________________ , telefono _____________________ , cellulare
______/________________ , e-mail _________________________________________ ,
per
conto
proprio
/
quale
esercente
la
patria
potestà
sul
minore
________________________________, nato/a a __________________ (___) il____________ ,
residente
a
__________________________
CAP
___________
Prov.
_____
Via/Piazza___________________________________________ n. ____ ,
Codice Fiscale _______________________________ ,
CHIEDE
di poter rinnovare l'iscrizione come socio Fidal all’Associazione Sportiva Dilettantistica ATLETICA
ALTO LARIO.
Luogo e data
Firma dell'atleta maggiorenne
______________________
_____________________________________
Firma del genitore con patria potestà
______________________________________
ALLEGATO 1
1. Firmando questo modulo, dichiaro di aderire di mia spontanea volontà, prendo atto e accetto tutte le
prescrizioni ed i regolamenti che disciplinano l'adesione all'Associazione Sportiva Dilettantistica ATLETICA
ALTO LARIO, nonchè quelli collegati alla partecipazione a Campionati, eventi e manifestazioni.
2. Dichiaro di essere in possesso dei requisiti di idoneità fisico-sanitari necessari allo svolgimento delle attività
da me praticate ed informerò immediatamente l'associazione per sopravvenute inidoneità e/o malattie che
possano mettere a rischio me stesso o gli altri.
3. Dichiaro di informare per iscritto l'Associazione in caso di allergie note o sostanze che possano essere
somministrate durante le attività, gli eventi o manifestazioni, o altre patologie rilevanti.
4. Sono a conoscenza dei rischi collegati alla pratica sportiva, all'attività e/o evento per i quali intendo aderire5. Prendo pienamente atto che l'iscrizione all'associazione NON COMPORTA l'automatica copertura
assicurativa contro i rischio derivanti dallo svolgimento dell'attività sportiva, SIA VERSO ME STESSO, SIA
VERSO TERZI.
6. Prendo atto che la presente richiesta di adesione è da considerarsi accettata da parte dell'Associazione
SOLO ALLA CONSEGNA di un certificato di idoneità medico sportivo valido. Fino a quel momento
l'adesione è da considerarsi NON CONFERMATA sebbene le attività sportive siano già in essere.
7. Sono a conoscenza di poter partecipare alle competizioni solo in presenza di un certificato medico e
tesseramento validi. A tal fine mi impegno a rinnovare il certificato medico alla sua scadenza sapendo fin da
ora che un eventuale ritardo/dimenticanza comporterà il ritiro della tessera federale ed il DIVIETO
ASSOLUTO di prendere parte alle gare.
8. E' SEVERAMENTE vietato per ogni tesserato cedere il proprio nominativo al fine di consentire ad altri
l'iscrizione a qualsivoglia manifestazione. Chi venisse sorpreso a violare tale divieto sarà segnalato
all'organo federale di competenza che provvederà alla sospensione immediata del tesseramento.
9. L'adesione all'Associazione Sportiva Dilettantistica ATLETICA ALTO LARIO comporta il pagamento di una
quota associativa annuale che è stata comunicata dal responsabile di riferimento dell'associazione, da
versare al momento della prima iscrizione o all'inizio della stagione sportiva per i successivi rinnovi,
intendendosi per tale il mese di gennaio. Consapevole che i rinnovi delle iscrizioni non sono automatici ma
saranno effettuati solo dopo richiesta dell'interessato e dopo versamento della quota annuale associativa. Mi
impegno a restituire la tessera federale in caso di non rinnovo del tesseramento annuale.
10. Mi impegno a partecipare correttamente agli impegni sportivi senza arrecare danno alcuno e nel rispetto
delle regole stabilite dalle federazioni o enti di promozione sportiva. Non farò uso o distribuzione di sostanze
dopanti che possano alterare lo stato psico-fisico. Mi impegno a non causare danni materiali, morali e
d'immagine all'associazione e a non divulgare a terzi, informazioni riservate, scritte o verbali riguardanti
l'A.S.D.
11. AUTORIZZO le persone messe a disposizione dell'Associazione al trasporto del minorenne per tutte le
attività sportive e/o ricreative organizzate. Sollevo tali persone e l'Associazione da ogni responsabilità o
onere derivante dal trasporto. Dichiaro inoltre di esonerare l'Associazione Sportiva Dilettantistica ATLETICA
ALTO LARIO da qualsiasi responsabilità e di NON RICHIEDERE alcun tipo di risarcimento / danno nel caso
di infortuni subiti nel corso delle attività svolte o malattie derivanti.
12. Confermando la veridicità dei dati sopra indicati, ai sensi del D.Lg. 196/2003, esprimo il mio consenso al
trattamento dei dati personali dal parte dell'A.S.D. ATLETICA ALTO LARIO, per finalità promozionali,
amministrative e comunicative compresa la pubblicazione di immagini, video o audio a mezzo stampa o
tramite internet.
13. Accetto di ricevere dall'Associazione qualsiasi comunicazione scritta o verbale che la stessa riterrà
funzionale e utile.
14. Prendo atto che la mia adesione all' ATLETICA ALTO LARIO A.S.D., non prevede la possibilità di prendere
iniziative personali (es personalizzazione abbigliamento) senza autorizzazione o di assumere obblighi di
qualsiasi genere e tipo in nome e per conto dell'Associazione, tranne per quanto esplicitamente derogato
con apposita delega scritta.
15. Firmando la presente richiesta di tesseramento FIDAL mi impegno a restare tesserato presso l'associazione
ATLETICA ALTO LARIO per almeno tre stagioni consecutive, pena il pagamento di 100 euro.
16. Consapevole che l'A.S.D. ATLETICA ALTO LARIO a suo insindacabile giudizio, si riserva di accettare o
rifiutare la presente adesione.
Luogo e data
Firma dell'atleta maggiorenne
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Firma del genitore con patria potestà
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