Transcript Modello di domanda per i candidati esterni agli esami di Stato per l`a

SCRIVERE IN STAMPATELLO
IN MODO CHIARO E LEGGIBILE
OGGETTO:
Regione Autonoma Valle d’Aosta
Dipartimento Sovraintendenza agli studi
P.zza Deffeyes, 1
11100 AOSTA
[email protected]
Esami di Stato conclusivi dei corsi di studio di istruzione secondaria di secondo grado –
Anno scolastico 2016/2017 - Candidato esterno.
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________________
nato/a il ___________________ a ____________________________________________________________
residente in ______________________________________________________________________________
via _____________________________________________________________n.________cap____________
email __________________________________________________ tel.______________________________
in possesso del seguente titolo di studio o idoneità (specificare):
□ diploma di scuola secondaria di 1° grado
□ diploma di maturità ______________________________________________________________________
□ laurea in _______________________________________________________________________________
□ idoneità/promozione alla classe ________ indirizzo: ____________________________________________
□ altro __________________________________________________________________________________
conseguito presso la Scuola / Istituto __________________________________________________________
nell’anno scolastico ____________________
CHIEDE
di sostenere l’esame di Stato, nell’anno scolastico 2016-2017, in qualità di candidato esterno, presso le scuole
(indicare almeno tre istituzioni scolastiche in cui intende sostenere l’esame, in ordine di preferenza)
1) ______________________________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________________________
•
•
•
•
•
corso di studio _________________________________________________________________________
settore
_________________________________________________________________________
indirizzo
_________________________________________________________________________
articolazione _________________________________________________________________________
opzione
_________________________________________________________________________
Dichiara di aver studiato la(e) seguente(i) lingua(e) straniera (e)_____________________________________
In relazione alla quarta prova scritta di francese agli esami di Stato in Valle d’Aosta prevista dalla l.r.
52/98:
□ dichiara di essere a conoscenza che gli esami di Stato conclusivi dei corsi di studio di istruzione secondaria
di secondo grado in Valle d’Aosta prevedono lo svolgimento della quarta prova scritta di francese.
oppure
□ chiede di avvalersi della facoltà di non svolgere la quarta prova scritta ed il colloquio di francese ai sensi
dell’art.6, comma 1, della legge regionale 3/11/1998, n. 52 motivando come segue:______________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Dichiara inoltre di non aver presentato analoga domanda presso altro Ufficio Scolastico Regionale.
Allega alla presente:
- ricevuta del versamento di € 12,09 su c/c postale n. 1016 intestato a: AGENZIA DELLE ENTRATE –
CENTRO OPERATIVO DI PESCARA, con causale “TASSE SCOLASTICHE ESAME DI STATO
2016/2017”;
- dichiarazione sostitutiva, ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, sul possesso dei requisiti di
ammissione all’esame, compresa la residenza, con allegata la fotocopia del documento di identità.
data _____________________
__________________________________
Firma
Scadenza termine di presentazione della domanda:
Per informazioni tel. n. 0165.273215-273334
30 novembre 2016