Transcript questa scheda - AIC Piemonte

ASSOCIAZIONE ITALIANA CELIACHIA PIEMONTE VALLE D'AOSTA ONLUS
SCHEDA ANAGRAFICA PER CANDIDATURA A MEMBRO DEL CONSIGLIO DIRETTIVO
Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
CAP - Indirizzo
Via - n. civico
Telefono abitazione
Cellulare
Fax
e-mail privata
Professione
Titolo di studio
Celiaco
si
no
Familiari celiaci
si
no
Se sì, quali:
Nome dell'associato AIC
Il sottoscritto, nel presentare la candidatura alla carica di Consigliere di AIC Piemonte Valle d'Aosta ,
dichiara di non trovarsi in nessuna delle situazioni che il Regolamento di AIC prevede come incompatibili
con tale carica.
Dichiara pertanto:
- di non svolgere attività commerciale e/o professionale inerente la celiachia e la dermatite erpetiforme;
- di non ricoprire cariche politiche;
- di non essere socio di altre associazioni che perseguono finalità inerenti la celiachia
Data
Firma