Transcript modello richiesta autorizzazione esercizio libera professione_a.s

REPUBBLICA ITALIANA - REGIONE SICILIA
ISTITUTO DI ISTRUZIONE SECONDARIA SUPERIORE
“MANDRALISCA”
LICEO GINNASIO STATALE e I.P.S.S.E.O.A. - CEFALU’
Via Maestro Vincenzo Pintorno 27 - e-mail: [email protected]
Tel. 0921/421695 – Fax 0921/422998 – C.F.82000270825
www.iismandralisca.gov.it
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
I.I.S. MANDRALISCA
OGGETTO: Richiesta autorizzazione a svolgere la libera professione (Art. 53 D. L.vo 165/2001)
Il sottoscritto ___________________________________________________________ in servizio
presso questo Istituto in qualità di __________________________________,
con contratto di lavoro a tempo [ ] indeterminato [ ] determinato [ ] tempo pieno [ ] tempo
parziale 50%,
iscritto
all’albo
degli
abilitati
per
l’esercizio
della
libera
professione
di
_____________________________________________ nella Provincia di ____________________
CHIEDE
alla S.V. l’autorizzazione a esercitare la libera professione di _______________________________
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 508 del D. L.vo n. 297/1994, che tale esercizio non è
in conflitto o in concorrenza con gli interessi dell’Amministrazione e con il buon andamento della
stessa, non è di pregiudizio all’assolvimento di tutte le attività inerenti alla funzione docente ed è
compatibile con l’orario di insegnamento e di servizio.
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto disposto dall’art. 53 D. L.vo n.
165/2001 in merito a incompatibilità, cumulo di impieghi e incarichi.
Cefalù, li _______________
Firma
____________________________________________
PARTE RISERVATA ALL’AMMINISTRAZIONE
Alla Segreteria del personale
VISTA la richiesta del Sig. ____________________________________ , in servizio presso questo
Istituto, il Dirigente Scolastico, ai sensi dell’ articolo 508 del Decreto L.vo n. 297/1994,
AUTORIZZA/NON AUTORIZZA
il Sig. _____________________________________ all’esercizio della libera professione, in quanto
tale esercizio non è/è in conflitto o in concorrenza con gli interessi dell’Amministrazione e con il
buon andamento della stessa, non è/è di pregiudizio all’assolvimento di tutte le attività inerenti alla
funzione docente ed è compatibile/incompatibile con l’orario di insegnamento e di servizio.
La segreteria del personale provvederà a formalizzare ed a notificare il relativo provvedimento di
autorizzazione o di non autorizzazione.
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
Dott. Francesco Di Majo